Razumovsky și yu chirurgie plastică a esofagului colonului. Chirurgie plastică esofagiană de colon. Pregătirea pentru operație

Nu toți pacienții au caracteristici structurale ale intestinului și mezenterului care fac posibilă izolarea și mobilizarea unei bucle suficient de lungi a intestinului subțire. Mai potrivit este intestinul gros, a cărui jumătate dreaptă sau stângă este ușor și fără întrerupere a alimentării cu sânge a gâtului și poate fi conectat direct la esofag și, dacă este necesar, chiar și la faringe. Este mai bine să folosiți jumătatea dreaptă cu o bucată de ileon. Operatia este simpla, sigura si asigura pozitia izoperistaltica a grefei. Incizia este pe linia mediană, extinzându-se ușor sub buric. Segmentul pentru chirurgia plastică este selectat după o examinare atentă a principalelor trunchiuri arteriale și a anastomozelor vasculare de-a lungul întregii lungimi a colonului. Dacă se decide să se folosească jumătatea sa dreaptă, atunci peritoneul este disecat sub cecum și în canalul lateral drept. Pași înapoi de la cecum la rădăcina mezenterului cu 10-12 cm, bandajează trunchiul a. ileocolica sub locul de diviziune. Nutriţia ansei mobilizate este menţinută de a. Colica media. Apoi vasele ileonului terminal se traversează între cleme și se leagă astfel încât să se obțină un segment liber de 15-20 cm lungime Se traversează intestinul subțire și se suturează strâns capătul care duce la acesta. Eliberarea cecumului, unghiului ascendent și hepatic al colonului, păstrând a. colica media, se deplasează grefa la gât sub piele sau retrosternal (Fig. 61) astfel încât segmentul intestinului subțire, care iese pe gât, să se îndrepte spre stânga și nu spre dreapta, altfel permeabilitatea va fi afectată. Colonul transvers se traversează la nivelul stomacului fără a lega vasele mezenterice. Se aplică o anastomoză ileo-transversală între capătul adductor al ileonului și capătul eferent al colonului, cap la cap sau cap la capăt. Capătul central al acestuia din urmă (adică grefa) este conectat de stomacul capăt în parte, de obicei deasupra tubului de gastrostomie existent.

Pentru a crea un esofag din jumătatea stângă a colonului, se disecă peritoneul parietal în canalul lateral stâng și se mobilizează unghiul splenic. Ligat a. colica sinistra și arterele sigmoide sub bifurcația lor. Apoi se traversează colonul sigmoid, se suturează capătul său de aductie și se aduce ansa la gât în ​​direcția antiperistaltică. Grefa este anastomozată cu stomacul cât mai sus posibil, în zona inferioară a acestuia din urmă. Uneori, când stomacul este ars și pereții lui sunt cicatrici, intestinul gros este suturat în partea sănătoasă a duodenului sau în bucla inițială a jejunului. Aplicarea anastomozei esofago-intestinale pe gât se amână cu câteva zile.

Funcționează bine esofagul din colon, în special cel retrosternal. Totuși, din cauza lipsei unui mecanism de închidere în grefa din jumătatea stângă a colonului, la unii pacienți, mai ales în decubit dorsal, apare regurgitarea alimentelor (returnându-l în gură). Cu operația plastică din jumătatea dreaptă a intestinului gros cu un segment al intestinului subțire, acest lucru nu se întâmplă niciodată, deoarece valva ileocecală (Bauhiniană) este inclusă în sistemul esofagului artificial. Rezultatele pe termen lung ale colonoplastiei esofagului sunt destul de favorabile.

Orez. 61. Operații de creare a unui esofag artificial din jumătatea dreaptă a intestinului gros cu un segment al intestinului subțire; vedere a operației finalizate: stânga jos - formarea unui segment al colonului transvers și al intestinului subțire.

Pentru patologiile tubului digestiv, specialiștii prescriu tratament pentru esofag. Aceasta nu este o sarcină ușoară, deoarece măsurile de tratament trebuie să fie cuprinzătoare și să includă medicamente, fizioterapie, dietă și, în cazurile severe, se utilizează o abordare chirurgicală.

Scopul principal al tratamentului este reducerea simptomelor bolii și creșterea perioadei de remisie.

Există mai multe scheme, fiecare selectată ținând cont de individualitatea pacientului, pe baza metodelor de diagnosticare. Medicina tradițională oferă un rezultat suplimentar bun ca ajutor pentru tratamentul principal. Să aruncăm o privire mai atentă asupra modului de tratare a esofagului.

Felul principal pentru etapa neerozivă durează 1 lună. Inhibitori de pompă sau IPP luată o dată pe zi. Pentru leziunile erozive, tratamentul durează 2 luni, pacientul utilizează IPP de două ori pe zi. Doza este prescrisă de medicul curant, în funcție de severitatea inflamației.

Medicamentele pentru tratamentul esofagului sunt următoarele:

După încheierea cursului principal de tratament, pacientul continuă să ia terapie de întreținere. Aceasta este în același timp o prevenire, deoarece în absența tratamentului, doar 25% dintre pacienți rămân în remisie mai mult de șase luni. Majoritatea pacienților iau medicamente pentru tot restul vieții pentru a reduce riscul de cancer de tub esofagian.

Cum să tratați esofagul: regimuri de tratament

Pacienții necesită:

1. Terapia se efectuează cu prescrierea aceluiași medicament. Acest tratament nu ia în considerare severitatea simptomelor, modificările țesuturilor moi și complicațiile. Această abordare este ineficientă și, în forme severe, poate fi dăunătoare sănătății.
2. Terapie intensificată - pacientului i se prescriu diferite medicamente cu diferite grade de agresivitate în anumite stadii de inflamație. Când rezultatul dorit nu apare, medicul combină medicamente similare, dar cu un efect mai puternic.
3. Cu al treilea regim, pacientul ia blocante ale pompei de protoni cu efect puternic. Când semnele luminoase dispar, utilizați procinetica cu efect slab. Acest regim are un impact asupra sănătății cu cel mai bun efect și este utilizat pentru tratarea bolii severe de reflux.

Tratamentul medicamentos ar trebui să fie în două etape. În prima etapă, membrana mucoasă revine la normal, a doua etapă ajută la creșterea duratei remisiunii. A doua abordare este aleasă împreună cu pacientul la cererea acestuia pentru confortul său.

Durata tratamentului cu medicamente și cantitatea de doză vor depinde de severitatea inflamației. De obicei, medicul prescrie două medicamente din grupuri diferite. Combinate procinetica, antiacide, agenți antisecretori. Un stil de viață sănătos, respectarea unei diete și a unui regim alimentar ajută la obținerea unor rezultate de succes într-o perioadă mai scurtă de timp.

Chirurgie esofagiană pentru esofagita de reflux

Nu ar trebui să utilizați o interogare precum chirurgia esofagiană specializată în Germania, deoarece medicina casnică și capacitățile sale sunt la un nivel decent. Chirurgia pentru esofagita de reflux se efectuează folosind un laparoscop fără incizii. Chirurgul creează o manșetă specială din stomac care previne refluxul. Această abordare vindecă complet pacienții cu esofagită de reflux.

Indicatii pentru interventie chirurgicala:

Potrivit pentru acei pacienți care au boală severă de reflux HE. De regulă, stadiile avansate sunt tratate ineficient cu medicamente și nici o revizuire a dietei nu dă rezultate.

În acest caz, pacienții scapă de medicamentele pe viață. La sfârșitul reabilitării, persoana simte o îmbunătățire semnificativă, sfincterul funcționează normal.

Decizia privind intervenția chirurgicală este luată de un gastroenterolog după consultarea unui chirurg și nutriționist. Dacă este necesar, se organizează o întâlnire de consultare cu toți specialiștii.

Îndepărtarea esofagului urmată de chirurgie plastică

Aceasta interventie chirurgicala presupune deschiderea cavitatii abdominale si toracice prognosticul este nefavorabil. Operația se efectuează pentru oncologie sau alte leziuni periculoase.

După îndepărtarea completă a tubului esofagian (procedura se numește extirparea esofagului), acesta este înlocuit artificial, se face grefa:

• dintr-un lambou tubular al stomacului, care se formează din curbura mare;
• utilizați anse intestinale pentru aceasta;
• Un esofag artificial este creat imediat sau la ceva timp după prima operație.

Cu cele mai noi tehnologii, intervenția chirurgicală are un prognostic mai bun, este mai puțin traumatizantă și durează o perioadă scurtă de timp. Manipularea se realizează printr-un tunel subcutanat folosind instrumente speciale. Esofagul este tăiat printr-o incizie în gât și o mică incizie în regiunea epigastrică. Un esofag artificial dintr-o ansă a intestinului subțire este introdus prin acest tunel și suturat. Chirurgia plastică pe colon a esofagului este posibilă.

Rezecția esofagiană

Această operație radicală de îndepărtare a unei secțiuni a canalului esofagian se efectuează cu cardiospasm, la tumori, diverticuli(), hernii, patologii congenitale. În același timp, se formează un esofag artificial, care salvează pacientul de intervenții chirurgicale reconstructive repetate.

Chirurgie paliativă

Operațiile paliative pot fi efectuate tradițional, laparoscopic sau endoscopic. În prima situație, accesul în canal se realizează prin deschiderea directă a toracelui și a cavității abdominale. Metoda asigură accesul bun la organ, dar este periculoasă datorită consecințelor din etapa postoperatorie.

• plasarea gastrostomiei;
• scleroterapie venoasă

Ligarea venelor varicoase ale canalului esofagian

Ce înseamnă dopajul esofagului? Pe fondul cirozei hepatice, hepatitei virale, alcoolismului cronic, are loc o restructurare a patului vascular, tensiunea arterială în vena portă crește și fluxul sanguin este redistribuit. În acest caz, venele canalului esofagian devin dilatate, sinuoase, pereții se pot prăbuși și ieși în lumenul canalului.

Această afecțiune provoacă riscul de sângerare în interiorul esofagului - acesta este cel mai periculos semn de hipertensiune portală.

Prin introducere fibroesofagoscop produs ligaturareŞi scleroză vasele esofagiene.

• dispozitivul cu atașamente se introduce prin gură, ajunge în lumenul canalului esofagian, iar pe ecranul monitorului medicul vede vasele modificate;
• Apoi, prin aspirare, zonele varicoase sunt atașate de duză și se pune pe ele un inel de latex.

În acest proces, se formează bile albăstrui, care dispar la sfârșitul primei săptămâni. Legăturile sunt apoi eliminate din organism în mod natural. După ce ligatura cade, se formează o suprafață ulceroasă, se epitelizează în 15-20 de zile.

Proceduri endoscopice

Sunt realizate pentru a îndepărta tumorile benigne, polipii, pentru cauterizare cu laser, pentru expunerea la azot lichid. Esofagoscopia se administrează prin gură, are anse speciale, forceps și electrozi. Folosind această metodă, se prelevează și o bucată de țesut pentru examinarea histologică ulterioară.

Video util

Ne-am ocupat de întrebările despre cum să vindecăm esofagul și care medic tratează esofagul. Informațiile furnizate în acest videoclip vor fi de asemenea utile.

Importanța dietei

Cum va decurge perioada postoperatorie depinde de pacient, de respectarea recomandărilor medicale, unde alimentația joacă un rol important. Dieta este aleasă individual și depinde de natura intervenției. O dietă completă ar trebui să conțină multe proteine ​​și o cantitate normală de grăsimi.

Caracteristicile dietei:

Toate tipurile de alcool, ciocolată, înghețată nu sunt recomandate; Pacientul nu trebuie să consume marinate, condimente fierbinți, alimente afumate și sărate. De asemenea, sunt excluse ceapa, ridichile, usturoiul, ciupercile și măcrișul. De asemenea, soiurile acre de fructe și fructe de pădure nu ar trebui incluse în dietă: va trebui să renunțați la lămâi, mere, agrișe, coacăze și cireșe.

Baza pentru utilizarea plastiei esofagiene colonice este necesitatea creării unei grefe de lungime lungă. E. N. Vantsyan și R. A. Toshchakov (1971) au arătat că un transplant de colon, în comparație cu unul de intestin subțire, este mai puțin sensibil la tulburările de microcirculație și oxigenare. Modificările morfologice ale transplantului de la colon atunci când funcționează ca esofag se exprimă în proliferarea pereților caliciforme ai glandelor și restructurarea vaselor stratului submucos. Întregul segment al intestinului gros, situat între cecum și rect, este desemnat printr-un singur nume comun - colon.

Acesta din urmă este împărțit în colon ascendent, colon transvers, colon descendent și colon sigmoid. Potrivit lui F. Treves (1885), la bărbați lungimea colonului este în medie de 136 cm, iar la femei - 132 cm Pentru a forma un esofag artificial, se folosește de obicei o secțiune a intestinului de 40-60 cm.

Colonul primește ramuri arteriale din două trunchiuri vasculare - arterele mezenterice superioare și inferioare. Artera mezenterica superioara trimite arterele ileocolice, colica dreapta si colica medie catre colon. Artera mezenterică inferioară dă colonului colonul stâng și arterele sigmoide. Ramura sa finală este artera rectală superioară. Cea mai mare anastomoză dintre arterele mezenterice superioare și inferioare este arcul lui Riolan, format din ramura stângă a arterei colice medii și ramura ascendentă a arterei colice stângi.

Venele extraorgane ale colonului sunt autostrăzi venoase care însoțesc de obicei trunchiurile arteriale cu același nume și ramurile acestora, aparținând sistemului venelor mezenterice superioare și inferioare și drenând sângele în vena portă. Atunci când se formează un esofag artificial, este necesar să se țină seama de caracteristicile structurale ale sistemelor arteriale și venoase în fiecare caz specific, deoarece viabilitatea grefei depinde complet de caracteristicile individuale ale vaselor mezenterice [Shalimov A. A. și colab. , 1975].

Pentru a crea un esofag artificial, se poate folosi jumătatea dreaptă sau stângă a colonului, care este situat în direcția izo- și antiperistaltică (vezi figura de mai jos).

a-locuri de ligatură și intersecție a vaselor în timpul intervenției chirurgicale plastice cu jumătatea dreaptă a colonului (1) colon transvers (2 și 3), jumătatea stângă a colonului, (4); b - după Lafargue; c-colon transvers; d – după Scanlon și Steily, d – după Shalimov. Sistem.

„Arsurile esofagului și consecințele lor”,
G.L. Ratner, V.I. Belokonev

O) Indicații pentru chirurgia plastică a esofagului colonului din spatele sternului. Plasarea colonului în spatele sternului pentru reconstrucția sau bypassul esofagului este foarte rar folosită. Colonul poate fi localizat substern dacă pacientului i s-a îndepărtat deja esofagul, dar reconstrucția acestuia a eșuat. Într-o astfel de situație, poate fi necesar să plasați grefa departe de patul esofagian original.

În cazuri rare pentru cancerul esofagian Chirurgia paliativă fără esofagectomie este de preferat. Pacienții cu fistule traheoesofagiene sunt de obicei incurabili. Încercările de îndepărtare a esofagului îl confruntă aproape întotdeauna pe chirurg cu inevitabila problemă a chirurgiei plastice pentru un defect traheal sau bronșic.

In plus, chirurgie paliativă fără îndepărtarea esofagului, este indicat și la pacienții fără fistule traheoesofagiene care prezintă semne indubitabile de creștere în interior a unei tumori maligne în trahee, identificate în timpul bronhoscopiei. Astfel de pacienți pot avea obstrucția completă a esofagului de către o tumoare, iar în prezența unei fistule traheoesofagiene, aspirații repetate ale maselor alimentare cu dezvoltarea pneumoniei.

Ei pot performa chirurgie paliativă- bypass al esofagului cu o parte a colonului plasată în spatele sternului. Această operație elimină disfagia și permite pacientului să mănânce și să bea.

b) Tehnica și etapele reconstrucției esofagului cu colonul în spatele sternului. Pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de bypass esofagian sunt așezați în decubit dorsal pe masa de operație, suprafața anterioară a toracelui și a abdomenului este tratată și acoperită cu lenjerie sterilă. Capul pacientului este întors spre dreapta. Se efectuează o laparotomie mediană largă. O grefă lungă dintr-un segment al colonului este pregătită pentru a servi ca șunt esofagian.

Grefa conține majoritatea colon transvers, unghiul splenic și o secțiune mare a colonului descendent, alimentat de un flux comun - ramura ascendentă a arterei colice stângi. Omentul este separat de colonul transvers, iar jumătatea stângă a colonului este mobilizată din spațiul retroperitoneal. Chirurgul poate calcula punctele de intersecție dintre jumătatea dreaptă a colonului transvers și colonul descendent și apoi poate măsura lungimea grefei de colon cu o bandă ombilicală.

Calcula lungime adecvată a colonului: Grefa ar trebui să ajungă la gât cu ceva exces. Viabilitatea grefei, așa cum este determinată de fluxul sanguin prin ramura ascendentă a arterei colice stângi, poate fi verificată prin aplicarea unei cleme bulldog la baza arterei colice mediane și artera marginală proximală și distală de locurile de trecere colonică propuse. După ce chirurgul este convins de viabilitatea grefei, el traversează arterele marginale la capetele acesteia între două cleme.

In plus, ligateși cruci artera colică medie proximal de bifurcația sa. Mezenterul colonului transvers este disecat până la ramura ascendentă a arterei colice stângi.

Mobilizarea grefei dintr-un segment lung al colonului se completează prin eliberarea unghiului splenic. Colonul este apoi divizat proximal și distal folosind un capsator liniar.

Dacă pacientul nu a făcut anterior acces la gât folosit, se face o incizie curbilinie, începând cu 1 cm deasupra crestăturii jugulare a sternului și continuând spre stânga, deasupra părții mijlocii a mușchiului sternocleidomastoidian. Cosmetic, este mai avantajoasă decât o incizie de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoid. Mușchiul subcutanat al gâtului este disecat, marginile acestuia sunt separate de-a lungul periferiei inciziei până la o adâncime de aproximativ 1 cm Se încrucișează mușchiul scapulo-hioid (m. omochyoideus) și vena tiroidiană medie.

Retractorul este folosit pentru a împinge înapoi traheeŞi glanda tiroida medial, iar muşchiul sternocleidomastoidian lateral, având grijă să nu se pună tensiune excesivă asupra nervului laringian recurent sau a tecii carotide. Esofagul cu o sondă introdusă în el este ușor de detectat prin palpare. Esofagul este izolat în jurul circumferinței și prins cu o pensetă Babcock. Esofagul trebuie izolat cu grijă pentru a nu deteriora nervii laringieni recurenți. Un mic dren Penrose este folosit pentru a înconjura esofagul cervical.

Dacă pacientul s-a format deja esofagostomie, se izolează de țesuturile înconjurătoare și se separă marginile plăgii anterioare de pe gât. Disecția se efectuează adânc până la fascia prevertebrală.

După care a crea un tunel substernal. Mai jos, după excizia procesului xifoid, chirurgul pătrunde cu ușurință în spațiul de-a lungul marginii periostului a suprafeței posterioare a sternului. Acest spațiu este umplut numai cu fibre libere, astfel încât în ​​el poate fi creat un tunel, care se ridică de jos în sus, de-a lungul periostului suprafeței posterioare a sternului. Perforarea pleurei, de regulă, nu are loc. Dacă joncțiunea sternoclaviculară stângă este prea proeminentă, poate fi necesar să o tăiați cu tăietoare de os sau cu un cuțit Lebske pentru a preveni comprimarea grefei de colon.

După ce canalul este făcut, un tub de drenaj toracic de 32 Fr este fixat de capătul proximal al grefei cu suturi simple folosind mătase Nr. 2/0. Acest lucru va facilita trecerea segmentului lung de colon prin spațiul substernal. Drenajul toracic se efectuează de jos în spațiul retrosternal și se apucă de sus. Apoi grefa, fixată pe tubul de drenaj, este trasă cu grijă pe gât. La retragerea grefei de colon, aceasta trebuie să treacă în spatele stomacului. Astfel, ulterior pediculul vascular de alimentare al grefei se află posterior de stomac.

Dificultăți în formarea unei grefe de lungime adecvată nu ar trebui să existe. Esofagul este împărțit cu un capsator liniar chiar deasupra orificiului toracic superior. Colonul trebuie să se întindă confortabil în rana de pe gât, după care se efectuează o esofagocoloanastomoză end-to-end fără tensiune. Anastomoza este creată cu două rânduri de suturi simple întrerupte folosind mătase Nr. 3/0. Un rând exterior de suturi de-a lungul suprafeței posterioare a anastomozei este creat înainte de deschiderea lumenului esofagului. Liniile de bază sunt îndepărtate atât din esofag, cât și din intestin. Un rând intern de suturi este plasat de-a lungul suprafeței posterioare a anastomozei, trecând prin pereții esofagului și colonului ligaturile de mătase nr. 3/0.

Înainte de a începe cusăturile peretele anterior al anastomozei, avansați sonda nazogastrică din esofag în intestin. Mai târziu, capătul său va fi în stomac. Un rând intern de suturi întrerupte separate de-a lungul peretelui anterior al anastomozei se realizează cu mătase nr. 3/0, introducând un ac din interior spre intestin și din exterior spre esofag. Rândul exterior de-a lungul peretelui anterior al anastomozei este reprezentat de o serie de suturi Lambert din mătase Nr. 3/0.

Etapa următoare operațiuni- cologastrotomie de-a lungul suprafeței posterioare a corpului stomacului. Înainte de a continua cu anastomoza distală, este necesar să se excize lungimea în exces a grefei de colon. Între acesta și stomac este plasată o anastomoză standard cu suturi pe două rânduri: rândul exterior este realizat din suturi simple întrerupte, rândul interior este o sutură continuă. Mai întâi, se creează un rând exterior de suturi de-a lungul peretelui posterior al anastomozei (suturi Lambert, singure întrerupte cu mătase Nr. 3/0).

Cuțit electric se excizează o linie de capse pe colon și se face o deschidere pe stomac. O sutură internă de etanșare continuă de-a lungul peretelui posterior al anastomozei este realizată cu fir sintetic absorbabil Nr. 3/0.

Se continuă ca o cusătură interioară de-a lungul peretelui anterior al anastomozei conform metodei Connell. Înainte de a închide sutura internă a peretelui anterior al anastomozei, tubul nazogastric este avansat din partea distală a grefei colonice în stomac. Cologastrostomia se finalizează prin plasarea unui rând exterior de suturi Lambert de-a lungul peretelui anterior folosind mătase Nr. 3/0. Șuntul finalizat trece în piept în spatele sternului și în spatele stomacului în cavitatea abdominală.

Integritatea colonului restaurat prin colostomie. Jumătatea dreaptă a colonului transvers și partea distală a colonului descendent sunt conectate printr-o anastomoză standard cu două rânduri. De regulă, acesta din urmă poate fi aplicat deasupra rădăcinii mezenterului colonului, cu condiția ca jumătatea dreaptă a colonului să fie izolata de retroperitoneu și să fie mobilizat colonul sigmoid. Dacă capetele intestinului nu pot fi reunite fără tensiune, atunci este necesar să se efectueze o mobilizare extinsă a colonului ascendent și să se întoarcă în jos, după care se efectuează o anastomoză sub rădăcina mezenterului intestinului subțire.

Există mai multe opțiuni pentru plasarea unui șunt în spatele sternului și oprire esofag toracic. Dacă este lăsat la locul său obișnuit și a fost oprit de la trecerea alimentelor, este posibil (deși foarte rar) ca segmentul său izolat dintre gât și tumora obstructivă să spargă linia proximală a capselor și să se dezvolte mediastinită. Pe baza acestor considerații, un cateter îngust poate fi introdus în esofagul proximal printr-o sutură cu șnur de poșetă (mătase Nr. 3/0). Cateterul este retras la gât și lăsat să decomprima esofagul.

De asemenea, chirurgul poate banda joncțiunea esofagîn stomac cu o bucată de bandă ombilicală, care este deosebit de importantă în prezența unei fistule esofag-traheale. Această manevră previne refluxul conținutului gastric în esofagul proximal, ceea ce ar putea duce la intrarea alimentelor în arborele pulmonar prin fistula traheoesofagiană. Dacă chirurgul efectuează o ligatură a joncțiunii esofagogastrice, el trebuie să separe nervii vagi de esofag și să-i păstreze și să treacă banda pe sub ei.

Lungime suficientă, aport de sânge bun, capacitatea de a obține o grefă dreaptă fără bucle inutile, fără afectare funcțională semnificativă pentru organism - aceștia sunt principalii factori care au condus la utilizarea pe scară largă a esofagoplastiei colonice.
În prezent, pentru a crea un esofag artificial, atât jumătatea dreaptă, cât și cea stângă a colonului sunt folosite în diferite modificări. Vă prezentăm metodele folosite pentru a crea un esofag artificial din colon.
Prima încercare de a efectua esofagoplastie colonică a fost făcută în 1911 de către Kelling la un pacient care suferea de obstrucție esofagiană din cauza unei tumori maligne. Din cauza condițiilor nefavorabile pentru mobilizarea intestinului subțire, Kelling a folosit colonul transvers pentru operații plastice. Pentru a face acest lucru, a traversat colonul transvers la unghiurile splenic și hepatic, capătul proximal al grefei a fost suturat strâns, iar capătul distal a fost anastomozat cu peretele anterior al stomacului la nivelul fundului său. Continuitatea colonului a fost restabilită prin anastomoză end-to-end. Capătul proximal al colonului transvers mobilizat a fost deplasat sub pielea suprafeței anterioare a toracelui la stânga sternului până la nivelul mameloanelor, unde a fost deschis lumenul colonului și s-a format o fistulă colonică. Pacientul a fost alimentat cu o sondă de gastrostomie conform Kader. După 25 de zile, s-a format o fistulă esofagiană în gât și ambele fistule au fost conectate folosind un tub cutanat (Fig. 247). În perioada postoperatorie au apărut fistule la locul anastomozei esofagiene cutanate. Nu a fost posibil să le închidă complet, din moment ce pacientul a murit din cauza fenomenului de cașexie canceroasă. Operația a devenit prototipul esofagoplastiei colonice izoperistaltice.
La două luni după publicarea lui Kelling, chirurgul din Lausanne Vuillet a publicat rezultatele studiilor pe care le-a efectuat pe cadavre.

studii privind posibilitatea utilizării colonului pentru a crea un esofag artificial. A traversat colonul la nivelul unghiurilor hepatice și splenic. Am mobilizat jumătatea stângă a grefei pe pediculul vascular, în urma căreia lungimea sa totală a ajuns la 32-40 cm. Apoi capătul hepatic al grefei de colon a fost suturat în peretele anterior al stomacului, iar capătul splenic a fost suturat. efectuată pe suprafața anterioară a toracelui până la nivelul gâtului, adică grefa a fost plasată antiperistaltic (Fig. 248).
Lucrările lui Kelling și Vuillet au pus bazele dezvoltării ulterioare a esofagoplastiei colonice, atât izoperistaltice (după Kelling) cât și antiperistaltice (după Vuillet). În clinică, esofagoplastia colonică cu extensie a pielii a fost efectuată de Marvedel (1913), Hacker (1914), Lundbland (1821), O. A. Stukey (1917) etc.
Roith în 1924 a descris esofagoplastia de colon pe care a efectuat-o în 1919 folosind jumătatea dreaptă a colonului. Ileonul a fost tăiat de la oarbă, iar ciotul ei a fost suturat strâns. Roith a traversat colonul transvers la dreapta liniei mediane. Intestinul mobilizat a fost alimentat de artera colonului mijlociu (Fig. 249). Capătul distal al grefei de colon a fost conectat la stomac, cecumul a fost trecut subcutanat la gât și conectat la esofag. Operațiunea a fost finalizată într-un moment.
În 1951, Lafargue et al (1951) au propus, în scopul alungirii, să includă o secțiune a ileonului în grefa din jumătatea dreaptă a colonului cu grefa furnizată de artera colonului mijlociu (Fig. 250). Operația a fost efectuată cu succes la 2 pacienți. Intestinul mobilizat a fost efectuat izoperistaltic subcutanat până la gât, unde a fost anastomozat cu esofagul. Capătul distal al grefei a fost conectat la stomac. Lortat-Jacob (1951) a folosit această tehnică pentru plastia esofagului după rezecția pentru cancer. Grefa de colon a fost trecută prin mediastinul posterior până la gât, unde a fost conectată la esofag. Capătul distal al grefei a fost conectat la jejun. Rudler și Monod-Broca (1951) au efectuat o anastomoză bypass în cazul cancerului esofagian inoperabil folosind jumătatea dreaptă

colon cu o secțiune a ileonului, trecând grefa retrosternal. Maccas (1953) a efectuat o operație similară pentru îngustarea cicatricială a esofagului. În URSS, B. A. Petrov și P. I. Androsov au fost primii care au folosit această operațiune.
Tehnica acestei operații este următoarea. Poziționați pacientul pe spate cu o pernă plasată sub el. Cavitatea abdominală se deschide cu o incizie pe linia mediană la 1,5-1 cm deasupra procesului xifoid, ocolindu-l la stânga buricului și apoi ocolindu-l spre dreapta și dedesubt pentru încă 6-8 cm După revizuirea cavității abdominale părți ale intestinului gros sunt examinate, adecvarea jumătății drepte este mai întâi determinată colonul pentru a înlocui esofagul, începe mobilizarea acestuia. Pentru a face acest lucru, buclele intestinului subțire sunt acoperite cu un prosop umed și retractate împreună cu cecumul și colonul ascendent spre stânga și în sus.
Apoi peritoneul parietal este disecat sub cecum și de-a lungul marginii exterioare a intestinului subțire ascendent. Intestinul este separat direct de țesutul retroperitoneal și îndepărtat în rană. Pliul de tranziție al peritoneului este disecat. Intestinul din zona unghiului hepatic este tras spre interior, iar țesutul retroperitoneal este disecat într-un mod contondent și ascuțit până la punctul în care vasele principale ale colonului provin din artera mezenterică superioară. Apoi epiploul mare este tăiat din colonul transvers, începând din partea avasculară. În zona curburii hepatice a colonului, ligamentul frenico-colic drept este încrucișat. Înainte de tăierea grefei, este necesar să se studieze caracteristicile structurale ale vaselor principale - arterele și venele ileocolice, colice drepte și colice medii, conexiunile dintre ele și în special severitatea vasului marginal. Se măsoară lungimea grefei de mobilizat și se compară cu distanța de la marginea superioară a mezenterului colonului transvers până la unghiul maxilarului inferior cu localizarea presternală și retrosternală a grefei și până la claviculă cu localizarea sa intrapleurală. . Este adesea posibil să fie utilizat chiar și pentru esofagoplastie totală
jumatatea dreapta a colonului cu grefa alimentata de artera colica medie, chiar fara a include un segment de ileon. Cu toate acestea, cel mai adesea cu esofagoplastia totală, când distanța de la unghiul mandibulei este mai mare decât lungimea jumătății drepte mobilizate a colonului cu nutriție din artera colică medie, este necesară mobilizarea suplimentară a părții termice a ileonului. dacă arcul lui Riolan nu este dezvoltat și alimentația este lăsată din artera colică stângă periculoasă, sau cel mai adesea, cu un arc Riolan bun, este posibil să părăsești cecumul alimentat de artera ileocolică și să tăiem o grefă din artera ascendentă. , colon transvers și parțial descendent cu grefa alimentată de artera iliacă stângă.
Datorită faptului că este imposibil să se schimbe tehnica chirurgicală după izolarea grefei, înainte de alegerea finală a tehnicii este necesar să se prindă cu o clemă moale vasele care urmează să fie transectate.
Intestinul gros reacționează la ischemie cu peristaltism mai puțin violent decât intestinul subțire. Semnul cel mai de încredere al unei bune aport de sânge este o pulsație distinctă a arterelor terminale din partea superioară a grefei. Dacă nu există o astfel de pulsație, atunci clemele de pe vase trebuie păstrate timp de 10-15 minute și trebuie monitorizată starea grefei.
Dacă membrana seroasă capătă o nuanță plictisitoare, intestinul devine gri-maro, flasc cu tensiune arterială normală la pacient, atunci acest intestin nu poate fi folosit ca transplant. Uneori, în partea intestinului îndepărtată de vasul de hrănire, pulsația vaselor mici poate să nu fie exprimată, dar păstrarea culorii și a tonului intestinului indică păstrarea nutriției grefei. Dispariția pulsației apare uneori din cauza vasospasmului, care dispare după încălzirea intestinului cu un șervețel umezit cu ser fiziologic cald.
Apariția unei nuanțe cianotice a intestinului, dilatarea vaselor venoase, apariția sângerării venoase din ramuri mici indică o aport insuficient de sânge,
E. N. Vantsyan și A. P. Krendal au folosit termometria grefă pentru a-i evalua viabilitatea. Când se măsoară cu un termometru electric, conform datelor acestora, dacă temperatura părții distale a segmentului mobilizat
~ 0e
colonul scade cu 3 fata de temperatura unui intestin normal, acest lucru avertizeaza asupra pericolului necrozei grefei.
La efectuarea unei intervenții chirurgicale plastice a jumătății drepte a colonului cu nutriție grefa din artera colică medie, artera ileocolică este ligată și transectată la 2-3 cm proximal de ramificarea acestui vas, iar apoi mezenterul este disecat până la artera colică medie. .
Pentru alimentarea grefei, rămâne doar vasul marginal, care este o anastomoză a arterei ileocolice cu artera colică medie. Ileonul este secţionat la cecum (de obicei folosind UKL-40), iar capătul său distal este invaginat. Se efectuează o apendicectomie.
Colonul transvers este secţionat la nivelul ramificării arterei colice medii în zona avasculară cu ajutorul aparatului UKL-60. În plus, la capătul distal al colonului transvers se aplică o sutură de mătase cu șnur de poșetă sau suturi de mătase seromusculare separate.
Se face o gaură în epiploonul mic și se trece prin el intestinul mobilizat în spatele stomacului, astfel încât pediculul vascular să nu se răsucească. Capătul inferior al grefei este anastomozat cu peretele anterior al stomacului în antru. Pentru a face acest lucru, se aplică suturi sero-musculare, la 2-3 cm de marginea buzei colonului și pe stomac, apoi peretele stomacului este tăiat la lungimea lumenului intestinal, la 2-3 cm de la linia de sutură. O sutură continuă suprapusă catgut este aplicată prin toate straturile intestinului și stomacului.
Uneori aplicăm suturi catgut separate cu noduri de legare pe membrana mucoasă. În sfârșit formează

1. Schema de tăiere a unei grefe de colon conform metodei

artera ductilă. La formarea grefei traversăm secvenţial ramura ascendentă a arterei ileocolice, arterele şi venele colice drepte şi mijlocii. Grefa este alimentată de artera colonului stâng, se păstrează vena cu același nume și întregul arc Riolan, în timp ce la utilizarea colonului stâng pentru esofagoplastie izoperistaltică, în unele cazuri se rupe arcul Riolan.
Restabilim continuitatea intestinului gros prin efectuarea unei anastomoze end-to-end intre cec si colonul descendent.
Pentru a crește suprafața suprafețelor de contact, am dezvoltat și aplicat următoarea versiune a anastomozei colonice end-to-end (Fig. 253). Pentru a face acest lucru, aducem ambele capete ale colonului (de obicei cusute cu capse UK.L pentru o asepsie mai buna). În centrul suprafeței laterale a capătului bucal atașat al intestinului, plasăm suturi gri-seroase la o distanță de 2-2,3 cm de margine, iar la capătul distal - 0,5 cm de margine. Mai asezam suturi gri-seroase la capatul bucal astfel incat pe laterale sa ajunga la 0,5 cm de marginea suturilor capse. Apoi tăiem suturile cu capse și facem o incizie suplimentară în capătul bucal al intestinului, suturat la 2-2,3 cm de margine, 1,8-2 cm, neatingând 0,5-0,4 cm până la suturile gri-seroase. Tăiem colțurile ascuțite. Pe partea opusă capătului distal al colonului, facem și o incizie suplimentară de 1,2-2 cm în colon.
Aplicam o sutura catgut suprapusa continua prin toate straturile intestinului. Punem suturi seromusculare pe buza anterioară a anastomozei. Consolidăm liniile de îmbinare ale cusăturilor cu cusături în formă de U. Aceste incizii laterale suplimentare ale ambelor capete ale intestinului la aplicarea suturilor asigură o extindere a liniei anastomotice exact în aceeași cantitate ca îngustarea anastomozei la suturarea capetelor. Pentru o mai bună funcționare, grefa este trecută în spatele stomacului, printr-o fereastră din epiploonul mic și plasată. în tunelul retrosternal izoperistaltic (Fig. 254). Îi anastomozăm capătul distal cu peretele anterior al corpului stomacului, ținând un ochi pe pediculul vascular al grefei situat în spatele stomacului, astfel încât să nu existe tensiune sau îndoire în el. Capătul bucal al grefei este conectat la esofag (sau faringe) fie ca o anastomoză în formă de L (Fig. 255), fie capăt la capăt (Fig. 256). În cazurile de dezvoltare insuficientă a anastomozelor între arterele colonului stâng și mijlociu, mobilizarea intestinului se realizează conform Lafargue cu un segment de ileon (vezi Fig. 256); restul chirurgiei plastice nu diferă (Fig. 257) de tehnica noastră.
Esofagoplastia jumătății drepte a colonului în direcția antiperistaltică se efectuează relativ rar. Pentru prima dată o astfel de operațiune a fost menționată de Scandon și Staley (1958). A fost folosit cu succes în clinică de către Jezioro (1961) și Ya-V Volkolakov (1962) (Fig. 258).
Deși un transplant antiperistaltic este inferior în calitățile sale funcționale unui transplant izoperistaltic, totuși, datorită particularităților arhitectonicii vaselor de colon, uneori în timpul intervenției chirurgicale poate fi necesară utilizarea unei grefe antiperistaltice.
Un transplant din jumătatea dreaptă a colonului cu un aranjament antiperistaltic se formează atunci când conexiunile dintre arterele colice drepte și ileocolice sunt mai bine exprimate decât conexiunile dintre arterele colice drepte și medii, iar utilizarea jumătății stângi este, de asemenea, imposibilă ( arhitectura vasculara si alte motive). Piciorul alimentator al unei astfel de grefe va fi artera ileocolică. În acest caz, grefa include ansele oarbe, ascendente și o parte din ansele de colon transvers ale intestinului. Când se formează grefa, se traversează colonul drept, iar dacă lungimea acestuia nu este suficientă, atunci artera colică medie.
Esofagoplastia totală a jumătății drepte a colonului transvers și a colonului ascendent în direcția izoperistaltică poate fi uneori efectuată și în cazurile în care artera colonului mijlociu este îndreptată spre jumătatea stângă sau cel puțin

1. Esofagoplastie retrosternală colonică. Vederea finală a operațiunii.

sub arcul lui Riolan, colonul stâng și una sau două artere sigmoide sunt încrucișate și ligate. Vasul marginal este traversat în zona colonului sigmoid. Două rânduri de capse sunt aplicate pe colonul sigmoid la nivelul intersecției dorite folosind aparatul UKL-60 și încrucișate între ele.
Colonul transvers este secţionat la nivelul ramificării arterei colonului mijlociu astfel încât atunci când arcul Riolan este îndreptat, capătul bucal al grefei este adus liber la stomac pentru anastomoză. Se efectuează o anastomoză end-to-end între segmentele colonului și se suturează mezenterul colonului. Transplantul se efectuează în spatele stomacului, capătul oral al colonului transvers este anastomozat cu corpul stomacului, iar partea descendentă a colonului în direcția antiperistaltică este efectuată într-un fel sau altul și anastomozată cu esofagul.
Cu toate acestea, localizarea antiperistaltică a colonului duce la regurgitarea conținutului său în cavitatea bucală, în special în timpul anastomozelor cu faringele. Mai mult, în timp, deși regurgitarea scade, peristaltismul în sens opus rămâne mult timp. Astfel, V.F Zhupan (1967) a observat-o chiar și la 8 ani de la operație. Eructații și regurgitare putrezite, mai ales dureroase la persoanele în vârstă, au fost observate de alți autori (S. T. Yartsev, 1961; I. S. Mgaloblishvili, 1961; I. M. Matyashin, 1962; P. I. Androsov, 1964; B . G. Vasilenko, A. M. L. Filovsev, . , 1967).
Acest lucru i-a determinat pe mulți chirurgi să caute modalități de a realiza plasarea izoperistaltică a grefei de colon stâng. Pentru prima dată, chirurgia plastică a jumătății stângi a unui transplant de colon cu aranjament izoperistaltic a fost efectuată de Christophe (1951) (Fig. 261).
În URSS, în 1960, la XXVII-a Congres al Chirurgilor din întreaga Uniune, V.I Popov a exprimat ideea posibilității de a utiliza colonul stâng pentru esofagoplastia izoperistaltică. Christophe (1951), I.M. Matyashin (1962), P.I. Androsov (1964), A.M. Belozertsev (1967) au început să folosească esofagoplastia izoperistaltică a jumătății de colon (parte a colonului transvers, descendent și parțial sigmoid). nutriția grefei arterei colonului stâng.
Crearea unui esofag din jumătatea stângă a colonului cu o localizare izoperistaltică a grefei. Această tehnică este utilizată cu condiția să existe un arc Riolan bun și o arteră a colonului stâng dezvoltată. Unii chirurgi (I.M. Matyashin și alții) o folosesc ca tehnică principală, alții, inclusiv noi, în absența unor anastomoze bune între artera colonului drept și mijlociu.
După laparotomia pe linia mediană, începe mobilizarea jumătății stângi a colonului. Pentru a face acest lucru, buclele intestinului subțire cu colonul descendent sunt acoperite cu un prosop umed și deplasate spre dreapta. Se efectuează o inspecție amănunțită a sistemelor aortice și venoase din jumătatea stângă a colonului, în special a arcului Riolan, deoarece aceasta este singura anastomoză dintre arterele colice medii și colice stângi și în această zonă vasul marginal nu are. colaterale. Ieșirea venoasă din grefă trece și prin venele marginale mici, iar tromboza acestora duce la stagnarea venoasă, afectează circulația sângelui în grefă și poate duce la necroza acesteia.
Mobilizarea grefei intestinale din jumătatea stângă începe cu disecția peritoneului în zona pliului de tranziție de-a lungul marginii exterioare a colonului descendent de la colonul sigmoid la unghiul splenic. Secțiunea descendentă a colonului este deplasată medial, iar țesutul retroperitoneal este disecat în mod contondent și ascuțit până la punctul de origine al vaselor principale ale intestinului.
Se taie epiploonul mare și se încrucișează ligamentul gastrocolic, după care operatorul trage cu mâna stângă colonul transvers și secțiunea descendentă spre interior și traversează ligamentele colico-splenic și colico-diafragmatic, mobilizând complet unghiul splenic,

Vasele de sânge din mezenter sunt examinate în lumină puternic transmisă sau cu ajutorul oglinzilor transiluminatoare. Artera colonului mijlociu sau ramurile sale sunt fixate temporar cu o clemă vasculară moale. Dacă alimentarea cu sânge este fiabilă, atunci artera colică medie sau ramura ei stângă este ligată și divizată și mezenterul este disecat în partea avasculară spre artera colica stângă.
Colonul transvers este traversat la nivelul necesar pentru esofagoplastie folosind UKL-40. Capătul intestinului, care ar trebui să devină secțiunea cervicală a esofagului artificial, este suturat cu o sutură de șnur și trecut printr-o fereastră în epiploonul mic din spatele stomacului.
Intestinul este traversat la nivelul ramificării arterei colonului stâng, capătul său proximal este trecut și prin fereastra din epiploonul mic și anastomozat cu peretele anterior al stomacului în secțiunea arterială. Colonul transvers este suturat cap la cap la colonul descendent sau sigmoid. În primul rând, suturile înnodate seromusculare sunt plasate pe peretele posterior al cusăturilor. Apoi se aplică o sutură catgut suprapusă prin toate straturile, iar peretele anterior al anastomozei este din nou întărit cu suturi seromusculare unice. Îmbinările cusăturilor sunt întărite cu cusături în formă de U.
Pentru a crește suprafața suprafețelor de contact, am dezvoltat și aplicat următoarea versiune a anastomozei colonice end-to-end. Pentru a face acest lucru, sunt aduse ambele capete ale colonului (de obicei, cusute cu capse UKL pentru o asepsie mai bună). În centrul suprafeței laterale a capătului bucal atașat al intestinului, se aplică suturi gri-seroase la o distanță de 2-2,3 cm de margine, iar la capătul distal - 0,5 cm de margine. Alte suturi gri-seroase la capătul bucal sunt plasate astfel încât pe laterale să ajungă la 0,5 cm de marginea suturilor cu capse. Apoi se taie suturile cu capse și se face o incizie suplimentară în capătul bucal al intestinului, suturată la 2-2,3 cm de la margine - 1,8-2 cm, neatingând 0,5-0,4 cm până la suturile gri-seroase. Colțurile ascuțite sunt tăiate. Pe partea opusă capătului distal al colonului se face și o incizie suplimentară de 1,8-2 cm în colon.
Se aplică o sutură catgut continuă suprapusă prin toate straturile intestinului, apoi se aplică suturi seromusculare pe buza anterioară a anastomozei. Liniile de îmbinare a cusăturilor sunt întărite cu cusături în formă de U. Aceste incizii laterale suplimentare ale ambelor capete ale intestinului la aplicarea suturilor asigură o extindere a liniei anastomotice exact în aceeași cantitate ca îngustarea anastomozei la suturarea capetelor.
Slawinski (1912) a propus o plastie originală a esofagului folosind o secțiune a ileonului cu o mică secțiune a peretelui cecului care păstrează valva Bauhiniană. Grefa este alimentată de vasele ileocolice (Fig. 262). În acest caz, marginea peretelui cecumului este cusută în stomac; Valva Bauhinian acționează ca un sfincter cardiac, iar capătul aferent al grefei ileale este folosit pentru a se conecta la esofag. Datorită faptului că grefa este alimentată de artera ileocolică, se excizează cecumul și o parte din colonul ascendent.
În 1958, Jezioro a propus ileocecoplastia, în care este mobilizată zona ileonului cu unghiul ileocecal. Grefa a fost alimentată de artera ileocolică (Fig. 263). În acest caz, cecumul este anastomozat cu stomacul, unde valva Bauhinian acționează ca un sfincter cardiac, iar capătul adductor al ileonului este folosit pentru a se conecta la esofag (vezi diagrama).
Chirurgie plastică a jumătății drepte a colonului

1. Schema funcționării lui Slavinsky.

1. Plastie ileocecală (Lezioro, 1958; Dor, 1963)

1. Colon transvers în poziție antiperistaltică (Vuillet, 1911)
2. Colon transvers, descendent în poziție antiperistaltică (Orsoni, Toupet, 1950)
3. Transvers, descendent și o parte a colonului sigmoid în poziție izoperistaltică (Christophe, 1951; V. I. Popov, 1960; I. M. Matyashin, 1964)

1. I. Kozlov (1966), etc.

Dacă în timpul esofagoplastiei simultane apare insuficiența suturilor anastomotice, atunci apare mediastinita purulentă sau empiem pleural în timpul esofagoplastiei retrosternale, mediastinale posterioare și intrapleurale.
Formarea unei anastomoze pe gât într-o etapă la copii este asociată cu durata anesteziei endotraheale și cu traumatisme chirurgicale suplimentare ale traheei din exterior atunci când esofagul cervical este izolat, ceea ce poate duce la umflarea membranei mucoase a laringelui. si traheea.
Cel mai bun moment pentru a forma o anastomoză în a doua etapă este după 7-10 zile sau 2-3 luni. În această perioadă, îngustarea cicatricei grefei cu țesuturile înconjurătoare fie nu este încă clar exprimată, fie a suferit o dezvoltare inversă, infiltrația post-traumatică este mai puțin pronunțată și aportul de sânge este compensat.
Preferăm să aplicăm anastomoza grefei cu esofagul într-o singură etapă, cu excepția cazurilor în care există o lipsă clară de aport de sânge a grefei.

O operație în două etape este dificil de administrat în perioada postoperatorie, deoarece
esofagostomia este adesea însoțită de supurație în țesuturile din jur, în plus, formarea unei anastomoze în a doua etapă este adesea complicată de fistule din cauza unor suturi insuficiente în țesutul infiltrat, iar apoi apar mai des stricturi cicatrice. Reducerea timpului de operație depinde de tehnica chirurgului care efectuează toate etapele esofagoplastiei; este recomandabil să se includă o gastrostomie în anastomoză cu capătul distal al grefei și, în final, pacientul trebuie din nou să efectueze operația sub anestezie, când toate acestea pot fi evitate în mod liber, fără a dăuna pacientului.
Alegerea tipului de anastomoză depinde de nivelul aplicării acesteia în gât și pe grefă - intestin subțire, gros, stomac sau lambou tubular al acestuia.
Anastomoză de la capătul esofagului până la capătul sau partea laterală a grefei. O astfel de anastomoză se efectuează cel mai adesea după rezecția esofagului conform Thorek cu îndepărtarea grefei la gât sau în cazurile de strictura cicatricială scăzută a esofagului, când o placă intratoracică este contraindicată cu condiția ca cel puțin o permeabilitate mică a esofagului. se păstrează. În astfel de cazuri, esofagul este traversat în regiunea cervicală, ceea ce nu permite alimentelor să pătrundă în esofagul suprastenotic. Dar această tehnică necesită sutura ciotului distal al esofagului și cu cicatrici suplimentare, când se poate forma obstrucția completă la nivelul stricturii cicatrice, creează amenințarea formării unei cavități închise din partea rămasă a esofagului.
Dacă o astfel de cavitate nu se golește în stomac, atunci mucusul situat acolo și apoi puroiul se poate sparge în mediastin, cavitatea pleurală sau bronhie (A. G. Savinykh,
A. G. Solovyov, S. S. Yudin etc.). Din fericire, astfel de complicații sunt rare. În plus, pentru a evita formarea de saci orbi în stricturile cicatriciale joase, chirurgia plastică este de obicei utilizată cu formarea unei anastomoze intrapleurale imediat deasupra stricturii (Fig. 264); Contraindicațiile pentru chirurgia plastică intratoracică sunt rare.
Accesul in esofagul cervical se poate face atat pe stanga cat si pe dreapta. Dar în cea mai mare parte chirurgii folosesc abordarea pe partea stângă, deoarece în această secțiune esofagul este deplasat spre stânga și este mai accesibil.
Se face o incizie în piele și în mușchiul subcutanat de-a lungul marginii interioare a sternocleului.
muşchiul mastomastoid. Fascia este disecată și mușchiul sternocleidomastoidian este tras în exterior cu cârlige tocite.
Vena facială anterioară, arterele tiroidiene superioare și inferioare sunt legate și încrucișate între două ligaturi. Fasciculul neurovascular este retras spre exterior cu un cârlig contondent. Izolarea esofagului este mult facilitată de introducerea unei sonde groase de cauciuc în secțiunea sa suprastenotică. În acest caz, toate manipulările trebuie efectuate cu atenție, deoarece între esofag și trahee se află trunchiul principal al nervului iliac, care poate fi rănit. Lăsând nervul recurent deasupra traheei, esofagul este eliberat de trahee de-a lungul fibrelor libere. Un suport de cateter din cauciuc este plasat sub esofagul mobilizat folosind o clemă Fedorov, iar esofagul este eliberat în continuare direct și brusc de țesutul liber din jur.
În partea inferioară a esofagului, stratul muscular este tăiat în jurul membranei mucoase, iar membrana mucoasă suplimentară este izolată în jos. În partea inferioară, membrana mucoasă este cusată și bandajată. Deasupra, membrana mucoasă este luată cu o clemă și încrucișată între ligatură și clemă. Pe stratul muscular se plasează o serie de suturi de mătase întrerupte, iar bontul esofagian este scufundat în mediastin.
Există și alte metode de tratare a capătului distal al esofagului.
Pentru a aplica primul rând pe membrana mucoasă a ciotului distal al esofagului (E.N. Vantsyan, R.A. Toshchakov, 1971), se folosesc dispozitive UKL și NJKA, iar apoi se aplică suturi de mătase întrerupte pe mucoasa musculară a esofagului.
V.I Popov și V.I Filin (1965) cusă esofagul cervical izolat cât mai jos cu un fir de mătase, care se leagă pe ambele părți. La 0,5 cm deasupra locului de ligatură, stratul muscular al esofagului este incizat pe membrana mucoasă, aceasta din urmă este izolată, cusată separat cu fir de mătase și bandată pe ambele părți. Esofagul este traversat deasupra acestui punct.
I. I. Grekov (1922), A, Yu, Ozoling (1925) capătul aboral al esofagului a fost cusut în piele, în speranța că esofagul va deveni treptat obliterat și fistula se va închide. I.M.Stelmashonok (1970) nu sutează capătul aboral al esofagului, dar preferă drenajul câteva zile cu un tub de cauciuc cu introducerea de antibiotice prin acesta.
Efectuăm anastomoză end-to-end după cum urmează.
Bontul transplantului este adus la esofag, unde se aplică primul rând de suturi de mătase cu noduri seromusculare, la 0,8 cm de capsele de tantal pe intestin și la 2-2,5 cm pe esofag de la capătul intersecției. Sub o clemă, peretele posterior al esofagului este disecat și suturile de tantal de pe ciotul grefei sunt tăiate, peretele posterior al esofagului este disecat suplimentar 1,5-2 cm longitudinal. Suturile de mătase înnodate sunt plasate pe buza posterioară a anastomozei prin toate straturile pereților esofagului și stomacului. Peretele anterior al esofagului este tăiat cu o clemă Fedorov și buza anterioară a anastomozei este suturată prin toate straturile cu suturi de mătase înnodate, legând noduri în interiorul lumenului anastomozei. Un al doilea rând de suturi este plasat pe buza frontală - mătase seros-musculară înnodat, iar în locurile slabe în formă de U. Disecția suplimentară a esofagului prelungește linia anastomozei și este o prevenire a îngustării în continuare a anastomozei (Fig. 256).
Marginile excesive ale colonului cu suturi capsate sunt suturate cu suturi gri-seroase. Astfel, anastomoza se obține ca invaginație.
Anastomoza laterală trebuie să fie largă, deoarece anastomozele înguste sunt supuse îngustarii cicatriciale. Acest lucru este facilitat de stagnarea prelungită a alimentelor în sacul orb al esofagului și de esofagita cronică asociată.
Folosim următoarea tehnică. Când o strictura cicatricială este localizată la nivelul C7D2 între esofagul cervical și grefă, aplicăm o anastomoză în formă de L propusă de A. A. Shalimov în 1967. Intestinul se suturează la esofag cu suturi seros-musculare oblic de jos în sus și de la stânga la dreapta pe toată lungimea de-a lungul anterioarei
suprafața acestuia (5-6 cm), apoi se disecă esofagul, la 1 cm distanță de suturile seroase. În continuare, incizia este extinsă în sus și spre stânga cu 1,5-2 cm Intestinul este disecat, plecând la 0,5 cm de cenușiu-seroasă