Ďalšie zlepšenia interakcie medzi laserom a tkanivom prostredníctvom optimalizácie vlnových dĺžok, parametrov impulzov a systémov dodávania energie určite povedú k vzniku nových laserov s jedinečnými aplikáciami. Zlepšenie týchto parametrov tiež zníži vedľajšie účinky lasery, vrátane hypopigmentácie a zjazvenia. Existujúce laserové systémy sa zmenšujú a zlacňujú, čím sa zvyšujú ich aplikačné možnosti.

Ďalší vývoj materiálov povedie k všestrannejším laserom, ktoré možno prenášať z jedného miesta na druhé. Širšia dostupnosť technológie povedie k ďalšej inovácii lekárov, ktorí predtým nemali prístup k niektorým typom laserov. Prepojenie laserovej technológie s počítačmi, robotmi a zobrazovacími systémami bude v blízkej budúcnosti pravdepodobne oblasťou najväčšieho pokroku.

Presné a efektívne riadenie laserov pomocou týchto technológií nielen zlepší výsledky, ale aj zníži komplikácie.
Systémy dodávania laserovej energie, ktoré zvyšujú rýchlosť, jednotnosť a všestrannosť laserových aplikácií, nielen podporujú vývoj nových aplikácií, ale zároveň robia existujúce techniky prijateľnejšími. V každom prípade mnohí pacienti, ktorí predtým mali málo možností liečby, budú môcť využiť cenovo dostupnú laserovú terapiu.

Nakoniec sa vyvinú nové lieky vhodné na fotodynamickú terapiu. Nádorové ciele s inklúziami, ktoré interagujú s laserovým svetlom spôsobom poškodzujúcim bunky, majú revolučný potenciál. Molekulové markery jedinečné pre špecifické nádorové bunky môžu byť cielené pomocou protilátok chemické zlúčeniny so špecifickými absorpčnými vlastnosťami. Pri vystavení laserovému svetlu so špecifickou vlnovou dĺžkou dostanú nádorové bunky smrteľnú ranu s minimálnym poškodením okolitého zdravého tkaniva. Pri správnom prístupe môžu byť tieto isté technológie rozšírené na benígne formácie.
V klinickej praxi tvárových plastických chirurgov, ktorí držia krok s pokrokom v tejto oblasti, sa očakáva mnoho vzrušujúcich zlepšení.

APLIKÁCIE LASEROV Cievne formácie Cievne formácie tváre a krku sú rôzneho charakteru a pôvodu. Majú však dôležité podobné vlastnosti, ktoré umožňujú selektívne ošetrenie laserom. Lasery používané na tento účel môžu poškodiť poškodené cievy a zároveň šetriť okolité tkanivo. Špecifické lézie, o ktorých sa tu diskutuje, zahŕňajú lézie nazývané škvrny od portského vína, telangiektázie a hemangiómy.

Kapilárne hemangiómy (vínovo červené škvrny)
Kapilárne hemangiómy (vínovo červené škvrny), správnejšie nazývané vrodené kapilárne cievne malformácie, sú bežné nezhubné cievne útvary tváre a krku. Približne 5 % kapilárnych hemangiómov je spojených so Sturge-Weberovým a Klippelovým-Trenaunayovým syndrómom.

Na rozdiel od iných typov hemangiómov sú škvrny od portského vína zvyčajne viditeľné od narodenia a javia sa ako ploché, ružovo-červené lézie.
S vekom často tmavnú, hrubnú a získavajú hrudkovitý povrch. Na druhej strane hemangióm často podlieha spontánnej involúcii. Histologicky sa kapilárne hemangiómy skladajú z veľkých rozšírených ciev umiestnených v retikulárnej vrstve dermis. V ektatických cievach hemangiómu sa určuje hyperplázia endotelu. To ich histologicky odlišuje od vínovočervených škvŕn.

Laserový výber
Niektorí chirurgovia použili CO2 laser na liečbu kapilárnych hemangiómov. Na úplné odstránenie dermálnych ciev je však potrebné laserom odpariť epidermis a časť dermis, ktorá ich pokrýva, čo môže viesť k zjazveniu a hypopigmentácii. Argónový laser bol široko používaný na liečbu kapilárnych hemangiómov, pretože jeho modro-zelené svetlo s vlnovou dĺžkou 488-514 nm je absorbované oxyhemoglobínom. Boli opísané rôzne techniky liečby argónovým laserom, ale bez ohľadu na techniku, hypertrofické zjazvenie bolo komplikáciou.

Uvádza sa, že liečba kapilárnych hemangiómov pomocou CTF a Nd:YAG laserov je v rôznej miere úspešná.
Lasery v žltej časti spektra (farbivový laser excitovaný zábleskovou lampou; medený parný laser; kontinuálny farebný laser) priniesli prelom v liečbe kapilárnych hemangiómov. Činnosť týchto laserov je založená na princípe selektívnej fototermolýzy, ktorý opísali Anderson a Parrish. Tento proces je selektívne zahrievanie rozšírených ciev pri tvorbe kože prednostným pohlcovaním svetla a vytváraním tepla.

Aby sa dosiahla ablácia kapilárneho hemangiómu, musí sa ektatická cieva zahriať na teplotu dostatočne vysokú na to, aby sa poškodila výstelka endotelu. Žlté lasery to robia zahrievaním krvi vo vnútri cievy a následným prenosom tepla na stenu. Koagulácia iba krvi vo vnútri cievy bez poškodenia cievnej steny vytvára podmienky na rekanalizáciu. Cielená aplikácia tepla do cieľovej cievy a ochrana okolitých tkanív sa dosiahne použitím vhodnej vlnovej dĺžky s prihliadnutím na čas tepelnej relaxácie ošetrovaných tkanív. Vlnová dĺžka žltých laserov je v rozsahu 577-585 nm.

Vlnová dĺžka 577 nm presne zodpovedá tretiemu absorpčnému vrcholu oxyhemoglobínu. V porovnaní s vlnovými dĺžkami iných laserov, ako je CTF alebo argón, dochádza ku konkurenčnému zníženiu absorpcie melanínovým chromoforom a menšiemu rozptylu v epidermis a dermis. Ukázalo sa, že farbivový laser excitovaný zábleskovou lampou pri 585 nm poskytuje väčšiu penetráciu laserovej energie bez straty vaskulárnej selektivity. Hlboká penetrácia umožňuje rýchlo eliminovať formáciu. Lasery s vlnovými dĺžkami v žltom spektre využívajú rôzne mechanizmy na získanie primeranej periódy tepelnej relaxácie pre rozšírené cievy v kapilárnych hemangiómoch.

Farbiaci laser budený výbojkou má nastavenie impulzu do 450 ms; toto bolo vypočítané na základe priemerného priemeru ciev v kapilárnych hemangiómoch. Medený parný laser vám umožňuje zmeniť nastavenia trvania impulzu a času medzi impulzmi. Kontinuálny žltý laser je možné použiť s Hexascannerom, zariadením, ktoré mechanicky mení polohu laserových impulzov v rámci šesťuholníkovej oblasti. Aplikovaním impulzov na nedotýkajúce sa oblasti predtým ošetreného tkaniva sa poskytne čas na ochladenie. Liečba Keď sa na liečbu kapilárnych hemangiómov používa farbiaci laser excitovaný bleskovou lampou, prvým krokom je správne určiť množstvo laserovej energie potrebnej pre daného pacienta.

To sa robí stanovením prahu erytémovej citlivosti na normálnej koži palmárneho predlaktia. Počnúc od 2,0 J/cm2 a zvýšením energie o 0,5 J/cm2 je pokožka vystavená postupným pulzom laserovej energie, až kým sa celá oblasť škvrny nestane erytematóznou. Úroveň energie, pri ktorej sa erytém vyskytuje, je prahovou úrovňou pre daného pacienta. Výsledná hodnota sa vynásobí 1,5 alebo 2, aby sa získala hustota energie požadovaná v testovacej oblasti. Potom sa vykoná test nanesením 10-20 mierne sa prekrývajúcich bodov na zodpovedajúcu oblasť lézie.

Testovaná oblasť sa hodnotí 6 týždňov po expozícii a nastavenia plynulosti sa upravia na základe lokálnej odozvy. Akékoľvek chrasty alebo pľuzgiere naznačujú, že hustota energie sa musí znížiť. Heterogénna povaha vymiznutia vaskulárnej škvrny naznačuje, že by sa mala zvýšiť hustota energie. Po určení správnej hustoty energie je možné léziu liečiť v esteticky významných oblastiach. U pacientov s tmavšou pokožkou môže byť potrebná zvýšená plynulosť. Lézie zahŕňajúce očné viečka, hornú peru, sliznicu a krk zvyčajne vyžadujú menej energie. Oblasť môže byť znovu ošetrená každých 6 týždňov. Počet ošetrení potrebných na odstránenie kapilárneho hemangiómu na tvári sa líši v závislosti od veľkosti, farby a umiestnenia útvarov.

Uvádza sa, že pri liečbe 35 detí s kapilárnym hemangiómom bolo potrebných v priemere 6,5 sedení laserového ožarovania. Pri použití medeného parného lasera na liečbu kapilárnych hemangiómov sa tiež vykoná test. Používa sa bod s veľkosťou 100 mikrónov a sila vyžarovanej energie závisí od veku pacientov a typu liečeného hemangiómu. Laserovú energiu chirurg aplikuje cez lupu so šesťnásobným zväčšením. Pri útvaroch, kde je pri zväčšení viditeľná vyživovacia cieva, je klinickým príznakom ukončenia zákroku jej zmiznutie. Špička sa musí pohybovať správnou rýchlosťou, ktorá závisí od sily energie.

Pri léziách, v ktorých nie je identifikovaná vyživovacia cieva, sa celá oblasť „natrie“ rýchlym pohybom lasera z jednej časti na druhú. Výkon energie určuje požadovanú rýchlosť pohybu lasera. Testovacie miesto sa vyhodnotí po 6 týždňoch a podľa jeho stavu sa upraví výkon. Liečba začína presným nastavením výkonu. Sú označené oblasti s plochou 2 cm2 a formácia sa spracováva v určitej oblasti. Technika použitia kontinuálneho farbiaceho lasera je podobná technike lasera s parou medi.

Ak sa použije Hexascanner, nesúvisiace oblasti lézie sa ošetria hexagonálnymi aplikáciami a stredné oblasti sa ošetria pri nasledujúcich návštevách. Ak Hexascanner nie je k dispozícii, lézie možno ošetriť technikou „valcovania“, utesnením cievy pri zväčšení alebo „natieraním“ laserom. Technika „valcovania“ sa používa aplikáciou postupných impulzov laserovej energie vo forme neprekrývajúcich sa kruhov na pokrytie ošetrovanej oblasti. Technika tesnenia ciev sa často nazýva austrálska metóda a je podobná tej, ktorá je opísaná pre laser s parou medi.

Jednotlivé nádoby sú spracované pri šesťnásobnom zväčšení. Technika „maľovania“ zahŕňa vystavenie útvaru laserovej energii, kým nie je vybielené. Táto technika je často užitočná pri hrubých nodulárnych kapilárnych hemangiómoch alebo pri liečbe medziľahlých oblastí, kde nie sú viditeľné jednotlivé cievy. Laser sa musí rýchlo pohybovať cez léziu, aby sa zabránilo poškodeniu dermis a epidermis, čo by mohlo viesť k zjazveniu alebo poruchám pigmentácie.

telangiektázia
Teleangiektázie na tvári sú malé rozšírené cievy v derme. Prichádzajú v rôznych typoch, vrátane lineárnych, abortívnych, sieťových, bodkovaných a hviezdicových. Hviezdicovité telangiektázie sa často nazývajú hviezdicové névy alebo hviezdicovité angiómy. Ide o získané cievne znamienka, ktoré sa často objavujú na tvári malých detí. Hviezdicové teleangiektázie boli zistené u 47,5 % z 1380 zdravých školákov.

Podobné formácie boli zaznamenané počas tehotenstva. Zvyčajne sa objavujú v druhom trimestri a zväčšujú sa až do pôrodu. Hviezdicové teleangiektázie tehotenstva sú podobné formáciám, ktoré sa nachádzajú u pacientov s ochorením pečene. Predpokladá sa, že estrogény zohrávajú úlohu pri ich tvorbe. Teleangiektatické lézie boli tiež zaznamenané po operáciách nosa (pre rinofýmu alebo po rinoplastike). Niektorí pacienti majú dedičnú predispozíciu k rozvoju faciálnej teleangiektázie a tieto lézie sú definované ako idiopatická dedičná faciálna teleangiektázia.

Výber a liečba laserom
Na liečbu telangiektázie na tvári možno použiť medený parný laser a kontinuálny žltý farbiaci laser; metódy liečby sú podobné. Céva sa ošetrí pozdĺž viditeľného priebehu laserom s veľkosťou bodu dostatočnou na obliteráciu rozšírenej cievy (0,1-0,2 mm), kým cieva nezmizne. Na minimalizáciu poškodenia okolitého normálneho tkaniva a zníženie pravdepodobnosti zjazvenia po liečbe použite najmenšia veľkosťškvrny a najnižšiu energiu.

Hviezdicovité teleangiektázie vyžadujú trochu inú techniku: najprv sa obliterujú radiálne cievy, od periférie do stredu, a potom je postihnutá väčšia centrálna cieva. Keď sa na liečbu faciálnej teleangiektázie použije farbiaci laser excitovaný bleskovou lampou, na liečbu jednotlivých ciev sa použije bod s veľkosťou 3 mm a na liečbu ciev s periférnym erytémom sa použije bod s veľkosťou 5 mm. Laserové oblasti sú umiestnené na vrch cievy postupne alebo s miernym prekrytím.

Rovnako ako pri iných žltých laseroch, pri liečbe stelátových telangiektázií sa najskôr ošetria radiálne cievy, od periférie do stredu, a potom centrálna cieva. Energetické hustoty používané na liečbu telangiektázie sú vo všeobecnosti nižšie ako hustoty používané na liečbu kapilárnych hemangiómov a často sú v rozsahu 5,5-6,0 J/cm2. Opakované ošetrenie žltým laserom možno zvyčajne bezpečne vykonať 6-8 týždňov po prvom sedení.

Dedičná hemoragická telangiektázia
Hereditárna hemoragická telangiektázia (HHT) alebo Osier-Weberov syndróm je dedičné autozomálne dominantné ochorenie prejavujúce sa mnohopočetnými teleangiektatickými léziami na koži a slizniciach. Najčastejším príznakom NGT je krvácanie z nosa (epistaxa) z telangiektázie v nose.

Krvácanie sa môže vyvinúť z lézií na perách, ďasnách, jazyku, bukálnej sliznici alebo tvrdom podnebí. Histologicky sa odhalia rozšírené cievy s dolnou svalovou vrstvou. Pacientov s ťažkým krvácaním z nosa možno úspešne liečiť dermatoplastikou nosnej priehradky. Recidivujúce teleangiektázie sa však môžu vyvinúť na okrajoch chlopne alebo v niektorých prípadoch v samotnej chlopni. Estrogénová terapia bola navrhnutá na liečbu NGT. Predpokladá sa, že je účinný pri znižovaní skvamóznej metaplázie nosnej sliznice a tým znižuje výskyt krvácania.

Laserový výber
Na fotokoaguláciu lézií zistených pri NGT v dutine ústnej a nosovej bol použitý CO2 laser, argónový laser, Nd:YAG laser a CTF laser. Laser oxidu uhličitého nie je ideálny na liečbu telangiektázie, pretože je povrchový a odparovanie sliznice pokrývajúcej léziu môže viesť ku krvácaniu. Výhodou vláknom vedených laserov (argón, Nd:YAG a KTP) je navyše možnosť ošetrovať zadné a bočné plochy nosnej dutiny.

Argónové a CTF lasery s preferenčnou absorpciou oxyhemoglobínom majú teoretickú výhodu v tom, že selektívne ovplyvňujú cievy. Okrem toho sú k dispozícii špeciálne nástroje na použitie s laserom CTF, ktoré uľahčujú použitie v úzkych nosových priechodoch. Hoci Nd:YAG laser nie je prevažne absorbovaný oxyhemoglobínom, jeho hlbšia penetrácia ho robí mimoriadne účinným pri koagulácii takýchto lézií.

Ošetrenie Bez ohľadu na výber laseru so svetlovodom sa voľný koniec zväzku vlákien drží nad povrchom sliznice a jednotlivé cievy sa ošetria rozetovou metódou, teda najskôr okolo centrálnej časti telangiektázie. v pulznom režime a potom v centrálnej časti koaguláciou. Pri použití Nd:YAG lasera je energetický výkon zvyčajne 10-25W, expozičný čas je 0,5s.

Pre CTF laser je nastavený výkon 6 W, expozičný čas 0,5 s, lúč je mierne rozostrený. Smer laserového žiarenia by mal byť kolmý na povrch sliznice. To sa samozrejme stáva ťažšie, keď je hmota hlboko v nosovej dutine. limit vonkajší vplyv pre veľké formácie. V takýchto prípadoch možno dokonca aj veľké hemangiómy liečiť dodaním laserového žiarenia Nd:YAG dovnútra cez svetlovod zavedený punkciou.

Bola hlásená liečba 37 kapilárnych a kavernóznych hemangiómov Nd:YAG laserom so zlepšením v 29 prípadoch. Boli zaznamenané len 2 prípady zjazvenia. Podobnú mieru úspešnosti uviedli aj iní autori. Argónové a CTF lasery majú výhodu selektívneho pôsobenia, ale menšiu hĺbku prieniku v porovnaní s Nd:YAG laserom. Každý laser ponúka možnosť minimalizovať riziko zjazvenia. Excízia veľkých hemangiómov nosovej dutiny a vedľajších nosových dutín je uľahčená použitím FCT alebo Nd:YAG lasera s kontaktnou špičkou, ktoré dopĺňajú tradičný chirurgický prístup.

Hemangiómy
Hemangiómy boli liečené oxidom uhličitým, Nd:YAG, argónom a CTF laserom. Cievna selektivita CTF a argónových laserov zlepšuje výsledok fotokoagulácie. Avšak pri liečbe uzlín alebo lézií na sliznici, kedy je potrebná väčšia hĺbka koagulácie, možno použiť Nd:YAG laser. Maximálna penetrácia do tkaniva je 1 cm, a to je

Pigmentové lézie Kožné pigmentové lézie zahŕňajú benígne pigmentové lézie a exogénne pigmenty (tetovanie). Medzi benígne pigmentové novotvary zase patria lentigíny, pehy, café au lait škvrny, vrodené névy a melazma.

Tetovanie môže byť výsledkom profesionála alebo nehody, ako je výbuch alebo bodná rana. Na odstránenie pigmentových útvarov sa používajú selektívne a neselektívne lasery. Napríklad, nerozlišujúce odparovanie lentigínov a pieh je produkované oxidom uhličitým a erbiovým laserom. Princíp selektívnej fototermolýzy diktuje vývoj radu laserov, ktoré účinne odstraňujú pigment bez poškodenia okolitého tkaniva. Mechanizmus deštrukcie pigmentu ešte nie je úplne objasnený, ale pravdepodobne ide o kombináciu fotoakustického poškodenia buniek rýchlym zahrievaním a expanziou melanozómov, deštrukciou pigmentu, systémovou fagocytózou a vychytávaním.

Laserový výber
Pigmentové lasery zahŕňajú pulzný farbivový laser (510 nm), medený parný laser (511 nm), frekvenčne zdvojený Nd:YAG modulovaný laser (532 nm), CFT laser (532 nm), rubínový laser s dlhými pulzmi (694 nm), dlhopulzný alexandritový modulovaný laser (755 nm) a Nd:YAG modulovaný laser (1064 nm). Pulzný farebný laser so svojou vlastnou krátkou vlnovou dĺžkou a plytkou penetráciou tkaniva má vynikajúci účinok na pigmentové lézie v epiderme, ako sú lentigo, pehy a škvrny od café lait, ale je menej vhodný na odstraňovanie pigmentu z dermy, ako napr. tetovania.

Dokáže však efektívne eliminovať svetlé pigmenty, červenú, fialovú a oranžovú. Plytká penetrácia tiež uprednostňuje melanozómy, ale nie melanocyty, čo môže čiastočne vysvetliť mieru opakovania škvŕn v kaviarni, Beckerových névov a melazmy. Rubínový laser (694 nm) je minimálne absorbovaný hemoglobínom, ale prevažne melanínom a preniká hlbšie do tkaniva, vďaka čomu je v derme účinnejší ako pulzný farebný laser.

Rubínový modulovaný laser je vysoko účinný pri odstraňovaní neprofesionálnych tetovaní, stredne účinný pri odstraňovaní čiernych profesionálnych tetovaní a málo účinný pri odstraňovaní pestrofarebných profesionálnych tetovaní. Amatérske tetovania reagujú na expozíciu lepšie ako profesionálne tetovanie – na ich odstránenie je potrebných menej sedení. Zelené tetovanie reagujú rôzne, zatiaľ čo červené tetovanie je najproblematickejšie. Jedna štúdia porovnávajúca tri lasery zistila, že rubínový modulovaný laser bol najúčinnejší pri odstraňovaní čiernych a modrých tetovaní, alexandritový modulovaný laser bol najúčinnejší pri odstraňovaní modrých a zelených tetovaní a najefektívnejší bol Nd:YAG modulovaný laser s dvojnásobnou frekvenciou. pri odstraňovaní červených tetovaní.

Alexandritový modulovaný laser je vhodný aj na liečbu pigmentových lézií. Rovnako ako v prípade rubínového lasera, dlhá dĺžka vlny (755 nm) umožňuje žiareniu preniknúť hlbšie. Lentigines, pehy a café au lait škvrny môžu byť odstránené s alexandritovým laserom. Najlepšie funguje na zelených tetovaniach, ale je menej účinný na modrých, azúrových a pestrofarebných tetovaniach. Rubínové a alexandritové lasery s dlhým pulzom sa tiež ukázali ako účinné pri liečbe vrodených névov odolných voči laseru.

Rozsah použitia lasera s moduláciou Nd:YAG možno rozšíriť inštaláciou zdvojeného kryštálu do dráhy laserového lúča, čo vedie k schopnosti pracovať pri vlnových dĺžkach 532 nm alebo 1064 nm, čo dáva lekárovi väčšiu flexibilitu. Vlnová dĺžka 532 nm je dobre absorbovaná melanínom a hemoglobínom, vďaka čomu je možné liečiť cievne aj pigmentové útvary. Epidermálne útvary môžu výrazne zosvetliť. Pigment v hlbokých vrstvách dermy je možné odstrániť pomocou Nd:YAG modulovaného lasera pri vlnovej dĺžke 1064 nm. Nd:YAG modulovaný laser eliminuje väčšinu amatérskych čiernych a modrých tetovaní.

Liečba
Vo všeobecnosti môžu byť povrchové lentigíny a pehy často odstránené v jednom sedení. Vrodené névy; tetovanie prenikajúce do dermy; Škvrny melasma a cafc au lait si zvyčajne vyžadujú veľa ošetrení a napriek tomu sa v niektorých prípadoch môžu opakovať.

Modulované lasery sa často používajú bez lokálnej anestézie alebo po aplikácii krému (napr. EMLA). Viacfarebné tetovanie môže vyžadovať viac ako jedno ošetrenie. Na zničenie niektorých vrodených névov a pigmentov tetovania môžu byť potrebné veľké integrované fluencie. Ošetrenie pulzným farebným laserom začína pri 2-3 J/cm2 s veľkosťou bodu 5 mm.

Vystavenie dvojitému frekvenčne modulovanému Nd:YAG laseru by malo začať s 2-2,5 J/cm2 pri veľkosti bodu 2 mm s frekvenciou 5-10 Hz. Vyššia hustota toku je potrebná pre červené lasery - rubínový a alexandritový. Rubínový laser využíva tok 5-6 J/cm2 cez kĺbovú tyč s bodom 6,5 mm. Na tetovanie môžete použiť 5-10 J/cm2. Práca s alexandritovým laserom by mala začať s 6-8 J/cm2. Nakoniec Nd:YAG modulovaný laser pracuje pri plynulosti 3-12 J/cm2.

Depilácia
Spotrebitelia minú ročne viac ako 500 miliónov dolárov na produkty na odstránenie nežiaduceho ochlpenia na tele. Ich odstránenie pomocou lasera je nový a efektívny spôsob. Hoci žiadny z aktuálne testovaných laserov nedokáže natrvalo odstrániť chĺpky, laserová verzia postupu je menej bolestivá ako elektrolýza a poskytuje dlhodobejšie výsledky ako tradičné prístupy vrátane holenia, voskovania, trhania, elektrolýzy a depilácie.

Odstránenie chĺpkov z akejkoľvek oblasti tela, vrátane tváre, slabín, končatín a podpazušia, je teraz možné spoľahlivo vykonávať pomocou vhodných laserových systémov a strojov. Tento typ odstraňovania chĺpkov je založený na princípe selektívnej fototermolýzy. Ako bolo uvedené vyššie, zahŕňa selektívnu absorpciu svetelnej energie vlasovými folikulmi pri vhodnej energii a trvaní pulzu, ktoré je rovné alebo menšie ako tepelný relaxačný čas ošetrených folikulov v koži.

Pri laserovej epilácii je cieľovým chromoforom pigment melanín. Lasery s vlnovými dĺžkami medzi 690 a 1100 nm sú v rámci týchto limitov. Sú to červené lasery (694 nm rubín), infračervené lasery (755 nm alexandrit, 800 nm dióda, 1064 nm Nd:YAG) a filtrovaná záblesková lampa, ktorá produkuje spektrum intenzívneho svetla s vlnovou dĺžkou 590-1200 nm. Trvanie impulzu je tiež dôležitým parametrom pri laserovom odstraňovaní chĺpkov, to znamená, že na zabezpečenie výrazného zahriatia vlasových folikulov musí byť trvanie impulzu blízke dobe tepelnej relaxácie. V ideálnom prípade k tomu dôjde bez spálenia okolitej epidermy (ktorá obsahuje aj melanín). Laserové systémy odstraňovania chĺpkov používajú chladiace zariadenia na zníženie súvisiaceho tepelného poškodenia.

Laserový výber
Na odstránenie chĺpkov sa v súčasnosti používajú hlavne rubínový a alexandritový, diódový a Nd:YAG (používaný v spojení s uhlíkovou suspenziou).

Rubínový laser s dlhým pulzom vyžaruje svetlo s vlnovou dĺžkou 694 nm, ktoré je silne absorbované melanínom a preniká dostatočne hlboko do tkaniva, aby sa dostalo až k spodnej časti vlasových folikulov. Množstvo štúdií potvrdilo účinnosť a bezpečnosť používania systémov na báze dlhopulzných rubínových laserov na dočasné odstránenie chĺpkov a dlhodobé potlačenie rastu chĺpkov.

Svetlo z alexandritových laserov s dlhými impulzmi (755 nm) je tiež silne absorbované melanínom. Okrem toho spôsobuje selektívne zahrievanie vlasových folikulov a primeraný prienik do tkaniva, čo vedie k efektívne odstránenie vlasy. Dostupné sú diódové lasery, ktoré vyžarujú svetlo s vlnovou dĺžkou 800 nm. Okrem toho je filtrovaná blesková lampa vhodná na odstraňovanie chĺpkov pomocou nekoherentného spektra svetla, ktoré má niektoré premenlivé parametre pre účinok na pokožku rôzne druhy a farebné tóny. Pri odstraňovaní chĺpkov je účinný aj systém mäkkého svetla využívajúci exogénny chromofór (uhlíková suspenzia) a Nd:YAG laser.

Liečba
Vo všeobecnosti všetky vyššie uvedené lasery vyžarujú svetlo vo viditeľnom alebo blízkom infračervenom spektre, pričom využívajú selektívnu absorpciu melanínom na zničenie vlasových folikulov. Ako bolo uvedené, trvanie impulzu musí byť menšie alebo rovnaké ako čas tepelnej relaxácie, ktorý sa odhaduje na približne 10-100 ms.

Pri odstraňovaní chĺpkov má liečba maximálnymi tolerovanými dávkami žiarenia za následok lepšie dlhodobé výsledky. Ako pri každom terapeutickom použití lasera by však počiatočné parametre mali byť mierne a ich zvýšenie je prijateľné, ak sa preukáže, že ho pacient dobre znáša. Laserová epilácia poskytuje najlepšie výsledky u tmavovlasých ľudí so svetlou pleťou. Pri tmavších odtieňoch pleti zvyšuje sila žiarenia potrebná na odstránenie chĺpkov riziko hypopigmentácie.

Najväčšou prekážkou dobrých dlhodobých výsledkov je však samotná biológia rastu vlasov. Vlasy v anafáze sú citlivé na laserové žiarenie, keďže v tejto aktívnej fáze sú spojené s melanocytmi. V katafáze a telofáze sú poškodené oveľa menej. V neskorších fázach rastu vlasov sa väčšina melanínu stráca, čo ovplyvňujú moderné laserové systémy. Okrem toho sa úplne resorbuje iba časť vlasových folikulov.

Množstvo vlasov prítomných v danej fáze sa líši medzi pacientmi a v rôznych anatomických oblastiach. Preto je potrebných niekoľko sedení na ovplyvnenie všetkých vlasov v danej oblasti. Liečba rubínovými lasermi s dlhým pulzom sa zvyčajne začína pri 10-20 J/cm2 alebo menej, pokiaľ laserový systém nemá chladiaci mechanizmus v hlave alebo sa nepoužíva chladiaci gél.

Nastavenia pre alexandritový laser sú podobné. Filtrovaná blesková lampa používa softvérový systém na výber nastavení podľa typu pokožky pacienta a produkuje žiarenie 30-65 J/cm2. Systémy mäkkého svetla používajú Nd:YAG laser na nízkej energetickej úrovni na vtlačenie uhlíkového prášku do vlasových folikulov a potom ten istý laser na vyššej energetickej úrovni (2-3 J/cm2) na odstránenie chĺpkov.

Diódový laser produkuje žiarenie 5-40 J/cm2 na ploche s rozmermi 9 x 9 mm. Chladená zafírová šošovka je zabudovaná do špičky pre dodatočnú ochranu epidermy. Pri dlhodobom odstraňovaní chĺpkov väčšina pacientov vyžaduje viac ako jedno ošetrenie, hoci dočasné odstránenie možno ľahko dosiahnuť v rámci jedného sedenia. Na dosiahnutie dlhodobých výsledkov sú zvyčajne potrebné dve až päť sedení v závislosti od zvoleného lasera.

Rhinophyma
Rhinophyma je ochorenie nosa a kože strednej časti tváre, ktoré sa vyskytuje takmer výlučne u mužov. Zvyčajne začína v strednom veku alebo neskôr a je charakterizovaná hyperpláziou mazových žliaz a spojivového tkaniva. Bolo hlásené použitie argónového lasera na liečbu rinofýmy; väčšina laserových chirurgov však používa laser s oxidom uhličitým, pretože poskytuje jasné výhody.

Schopnosť presne vyrezať a ablovať rinofymatózne tkanivo umožňuje chirurgovi tvarovať nos. Intraoperačné krvácanie je minimálne kvôli hemostatickým vlastnostiam lasera s oxidom uhličitým. Pooperačná bolesť je tiež minimálna a starostlivosť o ranu si zvyčajne vyžaduje len použitie antibakteriálnej masti. Väčšina laserových chirurgov používa oxid uhličitý laser s výkonom 5-10 W v nepretržitom režime. Veľké uzliny rinofymatózneho tkaniva sú vyrezané; laser sa potom rozostrí, aby sa odstránil zvyšok lézie pomocou „maľovacieho“ pohybu. Dosiahnutie požadovanej hĺbky ablácie tkaniva môže vyžadovať viacnásobné energetické aplikácie. Zuhoľnatené fragmenty sa odstránia medzi každým vystavením laserovej energii.

Resurfacing kože
Laserom asistovaný resurfacing pokožky ponúka potenciálne výhody zlepšenej ovládateľnosti a reprodukovateľnosti v porovnaní s tradičnými technikami chemického peelingu a dermabrázie. Princíp selektívnej fototermolýzy tu využíva vodu ako chromofór ako substrát na odparovanie tenkých vrstiev tkaniva s minimálnou difúziou tepla.

Ako bolo opísané vyššie, cieľ musí byť vystavený laserovému svetlu po dobu kratšiu alebo rovnú času tepelnej relaxácie. To znamená, že lasery používané na povrchovú úpravu musia byť schopné uvoľniť dostatočnú energiu v krátkom čase, aby sa dosiahlo odparenie v jedinom impulze. Pre pokožku je to približne 5 J/cm2 za menej ako 1 ms. Pacienti s vráskami, starnutím kože spôsobeným svetlom (vrátane aktinickej keratózy, aktinickej cheilitídy a dyschrómie) a jazvami po traume, iatrogénnej expozícii alebo akné môžu mať prospech z laserového resurfacingu kože. Malé oblasti tváre je možné liečiť bez zmeny parametrov žiarenia. Laser sa používa aj pri procedúrach, ktoré vyžadujú deepitelizáciu chlopne alebo časti chlopne. Niektoré špecifické klinické aplikácie sú uvedené v nasledujúcich častiach.

Laserový výber
Na remodeláciu povrchu kože je vhodnejšie použiť lasery na báze oxidu uhličitého a erbia. Oba lasery využívajú tkanivovú vodu ako ablačný cieľ a sú navrhnuté tak, aby dodávali tok energie dostatočný na odparovanie tkaniva. Hoci je interakcia medzi laserom a tkanivom podobná, na obnovu povrchu kože boli vyvinuté dva typy technológií.

Prvým je použitie vysokoenergetických krátkopulzných systémov schopných generovať jednotlivé impulzy v trvaní 600 ms so žiarením 5-7 J/cm2 pre oxid uhličitý laser. Tepelné poškodenie, ku ktorému dochádza, keď je teplo vedené do okolitého tkaniva, je priamo úmerné dĺžke času, počas ktorého sa do tkaniva dodáva energia. Vysokoenergetické systémy s krátkym pulzom umožňujú abláciu tenkých vrstiev pri minimalizácii tepelného poškodenia. Počítačový generátor vzorov použitý v systémoch vytvára grafické polia až do priemeru 19 mm. Jednotlivé polia zhŕňajú sériu kolimovaných lúčov, ktoré sú zarovnané v rôznej miere, aby sa maximalizovala jednotnosť.

Druhým typom technológie, ktorá zabezpečuje obnovu povrchu kože, je skenovanie. Technológia skenovania využíva kontinuálny laserový lúč s mikroprocesorom riadeným skenerom, ktorý rýchlo presúva zaostrený lúč cez tkanivo. Sekvencia pohybu je naplánovaná tak, že čas zotrvania v každom bode je kratší ako čas tepelnej relaxácie (impulzná simulácia).

Takéto systémy produkujú tok energie 5-15 J/cm2 pre laser s oxidom uhličitým. Priemer snímacej oblasti sa môže meniť od 3 do 16 mm. Na remodeláciu povrchu kože možno použiť lasery na báze oxidu uhličitého aj erbia. Rozdiel medzi nimi spočíva v biofyzike každého lasera. Na rozdiel od erbiového lasera má oxid uhličitý dodatočný tepelný účinok na spodinu ošetrovanej rany.

Tento tepelný efekt dáva laseru s oxidom uhličitým jeho charakteristickú schopnosť koagulovať a vyvolať remodeláciu kolagénu v derme. Erbiový laser, ktorý má oveľa vyšší absorpčný koeficient, rýchlo abluje tkanivo s veľmi malým tepelným efektom (20-50 µm okraj). Histologicky to vedie k menšiemu zmršťovaniu tkaniva a rýchlejšej reepitelizácii. Hojenie rán po expozícii erbiovým laserom je podobné ako hojenie po „studených“ technikách, ako je dermabrázia. Hĺbka poškodenia tkaniva presne zodpovedá hĺbke ablácie, pretože tepelné poškodenie je extrémne obmedzené. To urýchľuje hojenie a znižuje pooperačný erytém.

Liečba
Na správne vykonanie remodelácie kože je potrebné predoperačné plánovanie. Všetko je tu dôležité: tón a textúra pleti, hrúbka oblastí remodelácie, či už predtým podstúpili tento zákrok laserom alebo ošetrením pokožky, história slnenia, užívanie izotretinoínu (napr. Accutane) a radiácia. Pre dosiahnutie optimálnych kozmetických výsledkov je dôležitá aj predoperačná starostlivosť vrátane debridementu kože, prevencie herpesu a vhodného použitia lokálnej anestézie.

Lokálna anestézia používaná pri tomto postupe zahŕňa použitie slabého roztoku epinefrínu (1:200 000), aby výrazná vazokonstrikcia nezakryla náznaky farebnej hĺbky. Chirurg musí byť dobre oboznámený s ablačnými charakteristikami použitého laserového systému. Ružová farba znamená odstránenie epidermis, jednotné sivý vzhľad označuje papilárnu vrstvu dermis a farba žltého zamša označuje retikulárnu vrstvu dermis. Tieto dôležité orientačné body môžu byť narušené u jedincov, ktorí boli predtým liečení, u pacientov liečených izotretinoínom alebo u tých, ktorí boli vystavení žiareniu. Vykonáva sa kompletná povrchová laserová ablácia anatomických jednotiek.

Zvyčajne sú potrebné viaceré prechody v závislosti od stupňa poškodenia svetlom a vlastností použitého lasera. Vo všeobecnosti erbiový laser vyžaduje viac prechodov ako laser s oxidom uhličitým, pretože jeho tkanivový efekt závisí takmer výlučne od hĺbky ablácie a nie od tepelného účinku. Medzi prechodmi sa zostávajúce tkanivo úplne odstráni špongiou bohato navlhčenou fyziologickým roztokom. Žiarenie je zvyčajne 5-10 J/cm2.

Erbiové lasery a lasery s oxidom uhličitým sa môžu používať navzájom komplementárne. Napríklad epidermis sa dá odstrániť laserom s oxidom uhličitým a erbiový laser sa používa na jemné detailné tvarovanie jaziev. Táto technika kombinuje zahrievacie vlastnosti lasera na báze oxidu uhličitého s ablačnými vlastnosťami erbiového lasera. Rovnaké princípy ablácie tkaniva možno aplikovať na odstránenie jednotlivých ložísk fotopoškodenia, ktoré majú sklon k malígnej transformácii. Aktinická chelitída a keratózy sú príklady prekanceróznych dermatóz, ktoré sa vyvíjajú u pacientov s chronickým vystavením slnku. Aktinická chelitída sa javí ako povrchová, mliečna alebo strieborná sivá, často atrofické, lézie na spodnej pere; Môžu sa tiež zistiť ložiská lúpania alebo kôry.

Vaporizácia týchto lézií pomocou lasera s oxidom uhličitým je vynikajúcou voľbou liečby kvôli ich povrchovému charakteru a vysokému obsahu vody. Lasery s konštantným svetlom používané na odstránenie takýchto útvarov sú podobné tým, ktoré sa používajú na vyrezanie rumelkového okraja pier. Novšie technológie, ako je vysokoenergetický krátky pulzný laser s oxidom uhličitým spojený s počítačovým generátorom vzorov a kontinuálnym skenovacím laserom, vedú k lepším výsledkom a lepšiemu hojeniu. Kompletná reepitelizácia pier by mala nastať za menej ako 4 týždne.

Zhubné novotvary kože
Karcinómy bazálnych buniek a skvamóznych buniek môžu byť vyrezané laserom s oxidom uhličitým, ako je svetelný skalpel. Laser oxidu uhličitého poskytuje množstvo zreteľných výhod pri vykonávaní excízie kožných lézií na tvári. Jedným z nich je hemostáza. Laser s oxidom uhličitým dokáže utesniť krvné cievy až do priemeru 0,5 mm, keď sa používa v režime zaostrenia. V režime rozostrenia dokáže pokryť aj väčšie plavidlá. Ďalšia výhoda oxidu uhličitého lasera sa objavuje pri rezaní chlopní. Keďže sa nástroj nedotýka pokožky, teoreticky dôjde k menšej traume a opuchu. Pri použití lasera s oxidom uhličitým na excíziu sú uzavreté aj nervové zakončenia; to znižuje pooperačnú bolesť. Vyhodnotenie zmrazených rezov resekčných okrajov pomocou lasera s oxidom uhličitým nie je ťažké.

Fotodynamická terapia
Fotodynamická terapia (PDT) je novovznikajúci liečebný prístup, ktorý kombinuje použitie liekov citlivých na svetlo a laserov na zničenie nemelanómových rakovín kože. Fotosenzitívne lieky sa podávajú intravenózne a sú prijímané všetkými bunkami tela, ale prednostne sa hromadia v tkanivách endotelového systému a tkanivách s rýchlym metabolizmom, ako je koža a novotvary. Približne 48-72 hodín po podaní liekov sa aktivujú laserovým svetlom.

Laserová energia spôsobuje oxidačnú fototoxickú reakciu, ktorá vedie k bunkovej smrti. Niekoľko fotosenzitívnych liekov bolo študovaných z hľadiska ich schopnosti zamerať sa na kožné a extrakutánne malignity hlavy a krku. Väčšina práce vykonanej na PDT použila derivát hematoporfyrínu a jeho komerčne dostupný liek Photofrin. V súčasnosti sa vyšetruje viac ako 20 zlúčenín. Mnohé doteraz publikované štúdie preukázali účinnosť PDT pri liečbe pacientov s nádormi pokožky hlavy a krku. Najvýraznejší účinok sa dosiahol u bazocelulárnych a skvamocelulárnych nádorov bez hlbokej invázie. Mnohé nové modely podávania liekov a kombinácie liek-laser sú sľubné pri liečbe rôznych malignít.

BEZPEČNOSTNÉ ÚVAHY
Akýkoľvek článok o laserovej chirurgii by bol neúplný, keby sa nevenoval téme bezpečnosti. Lasery sú potenciálne nebezpečné nástroje. Poškodenie oka, kože a zápal endotracheálnej trubice sú niektoré z problémov, ktoré sa môžu vyskytnúť počas laserovej operácie. Je nevyhnutné pochopiť príčiny týchto problémov a ako im predchádzať. Môže dôjsť k poškodeniu oka v dôsledku popálenia rohovky alebo sietnice. Môže to byť spôsobené svetlom s vlnovou dĺžkou 400-1400 nm, ktoré je vo viditeľnej alebo blízkej infračervenej časti elektromagnetického spektra. K tomu dochádza, pretože laserová energia je zaostrená na sietnicu rohovkou a šošovkou do malého bodu. Vlnové dĺžky lasera menšie ako 400 nm (ultrafialové) alebo viac ako 1400 nm (infračervené) spôsobujú poškodenie rohovky. Ak je poškodenie opakujúce sa alebo chronické, môže dôjsť k sivému zákalu. Počas operácie musia byť chránené oči pacienta, chirurga a personálu operačnej sály. Ak sa operácia vykonáva v blízkosti očí pacienta, mali by sa použiť chrániče rohovky. Ak sa cieľ operácie nenachádza v tesnej blízkosti očí, môžu byť chránené krytmi s reflexným materiálom, ako je hliníková fólia.

Pri práci s oxidom uhličitým laserom sa na zatvorené oči prikladajú vlhké vankúšiky a zaisťujú sa lepiacou páskou. Chirurg a personál operačnej sály by mali nosiť ochranné okuliare vhodnej farby odporúčané výrobcom lasera. Keď sa laserové zákroky vykonávajú na operačnej sále, musia byť pri všetkých vchodoch umiestnené upozornenia, aby sa zabránilo vstupu osôb do operačnej sály bez ochrany zraku. Náhodné vystavenie neúmyselných oblastí kože priamemu alebo odrazenému laserovému lúču je problém, ktorý sa týka najmä tvárového plastického chirurga. Dá sa tomu zabrániť prepnutím lasera do pohotovostného režimu alebo jeho úplným vypnutím, keď sa nepoužíva. Je tiež dôležité čo najviac zakryť pokožku pacienta, okrem oblasti chirurgického zákroku, vlhkou spodnou bielizňou. V mnohých situáciách pri plastickej chirurgii na tvári je pacientova pokožka označená perom.

Je dôležité pochopiť, že tieto značky môžu zmeniť absorpciu určitých vlnových dĺžok a narušiť očakávaný efekt tkaniva. Laserové žiarenie sa môže použiť v blízkosti endotracheálnej trubice, najmä pri liečbe periorálnych alebo intraorálnych lézií. Ak laserový lúč zasiahne nechránenú endotracheálnu trubicu, ktorá nie je odolná voči laseru, môže sa vznietiť.

Je zodpovednosťou chirurga zabezpečiť, aby sa počas operácie používali hadičky odolné voči laseru. Zmes plynov používaná na ventiláciu by mala obsahovať minimálne možné množstvo kyslíka v kombinácii s héliom. Hélium znižuje horľavosť dýchacej zmesi počas anestézie. Je potrebné, aby každá klinika využívajúca lasery na chirurgické účely mala komisiu pre bezpečnosť lasera. Táto komisia je zodpovedná za vypracovanie pravidiel a protokolov na vykonávanie laserových chirurgických zákrokov a stanovenie základných požiadaviek na chirurga, ktorý má byť prijatý na laserovú operáciu. Komisia je zodpovedná aj za to, aby mali chirurgovia, anestéziológovia a personál operačných sál aktuálne informácie o bezpečnom používaní laserov rôznych vlnových dĺžok.

Praktické kurzy laserovej chirurgie pre otolaryngológov/chirurgov hlavy a krku znižujú výskyt komplikácií pri používaní laserov. Všetci chirurgovia, ktorí plánujú používať lasery vo svojej praxi, by mali absolvovať rovnaké kurzy.