Îmbunătățirile ulterioare ale interacțiunii laser-țesut prin optimizarea lungimilor de undă, a parametrilor pulsului și a sistemelor de livrare a energiei vor duce cu siguranță la apariția de noi lasere cu aplicații unice. Îmbunătățirea acestor parametri va reduce, de asemenea efecte secundare lasere, inclusiv hipopigmentare și cicatrici. Sistemele laser existente devin din ce în ce mai mici și mai ieftine, crescându-le posibilitățile de aplicare.

Dezvoltarea ulterioară a materialelor va duce la lasere mai versatile care pot fi transferate dintr-un loc în altul. Disponibilitatea mai largă a tehnologiei va duce la inovații suplimentare de către medicii care anterior nu aveau acces la anumite tipuri de lasere. Conectarea tehnologiei laser cu computere, roboți și sisteme de imagistică va fi probabil zona cu cel mai mare progres în viitorul apropiat.

Controlul precis și eficient al laserelor folosind aceste tehnologii nu numai că va îmbunătăți rezultatele, ci și va reduce complicațiile.
Sistemele de livrare a energiei laser care măresc viteza, uniformitatea și versatilitatea aplicațiilor laser nu numai că sprijină dezvoltarea de noi aplicații, dar fac și tehnicile existente mai acceptabile. În orice caz, mulți pacienți care anterior aveau puține opțiuni de tratament vor putea beneficia de terapie cu laser la preț accesibil.

În cele din urmă, vor fi dezvoltate noi medicamente potrivite pentru terapia fotodinamică. Țintele tumorale cu incluziuni care interacționează cu lumina laser într-o manieră care dăunează celulelor au un potențial revoluționar. Markerii moleculari unici pentru celulele tumorale specifice pot fi vizați folosind anticorpi compuși chimici cu caracteristici specifice de absorbtie. Atunci când sunt expuse la lumina laser cu o anumită lungime de undă, celulele tumorale vor primi o lovitură fatală cu afectare minimă a țesutului sănătos din jur. Cu abordarea corectă, aceleași tehnologii pot fi extinse la formațiuni benigne.
Sunt de așteptat multe îmbunătățiri interesante în practica clinică a chirurgilor plastici faciali care țin pasul cu progresele din domeniu.

APLICAȚII LASERELOR Formațiuni vasculare Formațiunile vasculare ale feței și gâtului sunt diferite ca natură și origine. Cu toate acestea, au caracteristici similare importante care permit tratamentul selectiv cu lasere. Laserele utilizate în acest scop pot deteriora vasele deteriorate, economisind în același timp țesutul din jur. Leziunile specifice discutate aici includ leziuni numite pete de vin de porto, telangiectazie și hemangioame.

Hemangioame capilare (pete roșii vin)
Hemangioamele capilare (petele roșii vin), mai corect numite malformații vasculare capilare congenitale, sunt formațiuni vasculare benigne comune ale feței și gâtului. Aproximativ 5% din hemangioamele capilare sunt asociate cu sindroamele Sturge-Weber și Klippel-Trenaunay.

Spre deosebire de alte tipuri de hemangioame, petele de vin de porto sunt de obicei vizibile de la naștere și apar ca leziuni plate, de culoare roz-roșu.
Odată cu vârsta, devin adesea mai întunecate, mai groase și dobândesc o suprafață noduloasă. Pe de altă parte, hemangioamele suferă adesea o involuție spontană. Histologic, hemangioamele capilare constau din vase mari dilatate situate în stratul reticular al dermului. În vasele ectatice ale hemangiomului se determină hiperplazia endotelială. Acest lucru le deosebește histologic de petele roșii vin.

Selectarea laserului
Unii chirurgi au folosit un laser CO2 pentru a trata hemangioamele capilare. Cu toate acestea, pentru a elimina complet vasele dermice, este necesară evaporarea cu laser a epidermei și a unei părți a dermei care le acoperă, ceea ce poate duce la cicatrizare și hipopigmentare. Laserul cu argon a fost utilizat pe scară largă pentru a trata hemangioamele capilare, deoarece lumina sa albastru-verde cu o lungime de undă de 488-514 nm este absorbită de oxihemoglobină. Au fost descrise o varietate de tehnici de tratament cu laser cu argon, dar indiferent de tehnică, cicatricile hipertrofice au fost o complicație.

Tratamentul hemangioamelor capilare cu lasere CTF și Nd:YAG a fost raportat cu succes în diferite grade.
Laserele din partea galbenă a spectrului (laser colorant excitat de o lampă flash; laser cu vapori de cupru; laser colorant continuu) au oferit o descoperire în tratamentul hemangioamelor capilare. Funcționarea acestor lasere se bazează pe principiul fototermolizei selective, care a fost descris de Anderson și Parrish. Acest proces este încălzirea selectivă a vaselor dilatate în formarea pielii prin absorbția de preferință a luminii și producerea de căldură.

Pentru a realiza ablația unui hemangiom capilar, vasul ectatic trebuie încălzit la o temperatură suficient de mare pentru a deteriora mucoasa endotelială. Laserele galbene fac acest lucru prin încălzirea sângelui în interiorul vasului, apoi transferând căldura pe perete. Coagularea numai a sângelui în interiorul vasului fără a deteriora peretele vasului creează condiții pentru recanalizare. Aplicarea țintită a căldurii asupra vasului țintă și protecția țesuturilor înconjurătoare se realizează prin utilizarea lungimii de undă corespunzătoare, ținând cont de timpul de relaxare termică a țesuturilor tratate. Lungimea de undă a laserelor galbene este în intervalul 577-585 nm.

Lungimea de undă de 577 nm corespunde exact celui de-al treilea vârf de absorbție al oxihemoglobinei. În comparație cu lungimile de undă ale altor lasere, cum ar fi CTF sau argonul, există o reducere competitivă a absorbției de către cromoforul melaninei și mai puțină împrăștiere în epidermă și derm. S-a demonstrat că un laser colorant excitat cu o lampă fulger la 585 nm oferă o penetrare mai mare a energiei laser fără pierderea selectivității vasculare. Pătrunderea profundă vă permite să eliminați rapid formarea. Laserele cu lungimi de undă în spectrul galben utilizează diferite mecanisme pentru a obține o perioadă adecvată de relaxare termică pentru vasele dilatate din hemangioamele capilare.

Laserul colorant excitat de lampa bliț are o setare a pulsului în 450 ms; aceasta a fost calculată pe diametrul mediu al vaselor din hemangioamele capilare. Laserul cu vapori de cupru vă permite să modificați setările pentru durata impulsului și timpul dintre impulsuri. Laserul cu colorant galben continuu poate fi utilizat cu Hexascanner, un dispozitiv care schimbă mecanic poziția impulsurilor laser într-o zonă hexagonală. Prin aplicarea impulsurilor pe zonele fără contact ale țesutului tratat anterior, se acordă timp să se răcească. Tratament Când un laser colorant excitat cu o lampă fulger este utilizat pentru a trata hemangioamele capilare, primul pas este determinarea corectă a cantității de energie laser necesară pentru un anumit pacient.

Aceasta se realizează prin determinarea pragului de sensibilitate eritemică pe pielea normală a antebrațului palmar. Începând de la 2,0 J/cm2 și crescând energia cu 0,5 J/cm2, pielea este expusă la impulsuri succesive de energie laser până când întreaga zonă a petei devine eritematoasă. Nivelul de energie la care apare eritemul este nivelul prag pentru un anumit pacient. Valoarea rezultată este înmulțită cu 1,5 sau 2 pentru a obține densitatea de energie necesară în zona de testare. Apoi se efectuează un test prin aplicarea a 10-20 de puncte ușor suprapuse în zona corespunzătoare a leziunii.

Zona de testare este evaluată la 6 săptămâni după expunere și setările de fluență sunt ajustate în funcție de răspunsul local. Orice formare de cruste sau vezicule indică faptul că densitatea de energie trebuie redusă. Natura eterogenă a dispariției spotului vascular indică faptul că densitatea energetică ar trebui crescută. Odată determinată densitatea corectă de energie, leziunea poate fi tratată în zone semnificative din punct de vedere estetic. La pacienții cu piele mai închisă, poate fi necesară o fluență crescută. Leziunile care implică pleoapele, buza superioară, membrana mucoasă și gâtul necesită, de obicei, mai puțină energie. Zona poate fi retratată la fiecare 6 săptămâni. Numărul de tratamente necesare pentru eliminarea hemangioamelor capilare de pe față variază în funcție de dimensiunea, culoarea și localizarea formațiunilor.

S-a raportat că în tratamentul a 35 de copii cu hemangioame capilare au fost necesare în medie 6,5 ședințe de iradiere cu laser. Când se utilizează un laser cu vapori de cupru pentru tratarea hemangioamelor capilare, se efectuează și un test. Se folosește o dimensiune a spotului de 100 de microni, iar puterea energiei emise depinde de vârsta pacienților și de tipul de hemangiom tratat. Energia laser este aplicată de către chirurg printr-o lupă cu mărire de șase ori. Pentru formațiunile în care vasul de hrănire este vizibil sub mărire, semnul clinic de finalizare a procedurii este dispariția acestuia. Vârful trebuie să se miște cu viteza corectă, care depinde de puterea energiei.

Pentru leziunile în care vasul de hrănire nu este identificat, întreaga zonă este „vopsită” prin deplasarea rapidă a laserului dintr-o parte în alta. Puterea energetică determină viteza necesară de mișcare a laserului. Punctul de testare este evaluat după 6 săptămâni și, în funcție de starea lui, puterea este reglată. Tratamentul începe cu o reglare precisă a puterii. Sunt desemnate zone cu o suprafață de 2 cm2, iar formarea este procesată într-o anumită zonă. Tehnica de utilizare a unui laser colorant continuu este similară cu cea a unui laser cu vapori de cupru.

Dacă se utilizează Hexascanner, zonele necontigue ale leziunii sunt tratate cu aplicații hexagonale, iar zonele intermediare sunt tratate la vizitele ulterioare. Dacă Hexascannerul nu este disponibil, leziunile pot fi tratate cu o tehnică de „rulare”, sigilarea vasului sub mărire sau „vopsirea” cu un laser. Tehnica „rulării” este utilizată prin aplicarea de impulsuri succesive de energie laser sub formă de cercuri care nu se suprapun pentru a acoperi zona de tratament. Tehnica de etanșare a vaselor este adesea numită metoda australiană și este similară cu cea descrisă pentru laserul cu vapori de cupru.

Vasele individuale sunt prelucrate sub mărire de șase ori. Tehnica de „pictură” implică expunerea formațiunii la energia laser până când este albită. Această tehnică este adesea utilă pentru hemangioamele capilare nodulare groase sau pentru tratarea zonelor intermediare în care vasele individuale nu sunt vizibile. Laserul trebuie să se deplaseze rapid peste leziune pentru a preveni deteriorarea dermului și a epidermei, ceea ce poate duce la cicatrizare sau tulburări de pigmentare.

Telangiectazie
Telangiectaziile de pe față sunt vase mici dilatate în dermă. Ele vin într-o varietate de tipuri, inclusiv liniare, abortive, reticulate, pătate și stelate. Telangiectaziile stelate sunt adesea numite nevi stelate sau angioame stelate. Acestea sunt semne vasculare dobândite care apar adesea pe fața copiilor mici. Telangiectazii stelate au fost găsite la 47,5% din 1380 de școlari sănătoși.

Formațiuni similare au fost observate în timpul sarcinii. Ele apar de obicei în al doilea trimestru și cresc în dimensiune până la naștere. Telangiectaziile stelate ale sarcinii sunt similare cu formațiunile găsite la pacienții cu boală hepatică. Se crede că estrogenii joacă un rol în formarea lor. Leziunile telangiectatice au fost observate și după intervenții chirurgicale nazale (pentru rinofim sau după rinoplastie). Unii pacienți au o predispoziție ereditară de a dezvolta telangiectazie facială, iar aceste leziuni sunt definite ca telangiectazie facială ereditară idiopatică.

Selecția și tratamentul cu laser
Pentru tratarea telangiectaziei pe față se poate folosi un laser cu vapori de cupru și un laser cu colorant galben continuu; metodele de tratament sunt similare. Vasul este tratat de-a lungul cursului vizibil cu un laser cu o dimensiune a spotului suficientă pentru a oblitera vasul dilatat (0,1-0,2 mm) până când vasul dispare. Pentru a minimiza deteriorarea țesutului normal din jur și pentru a reduce probabilitatea de apariție a cicatricilor după tratament, utilizați cea mai mică dimensiune pete și cea mai scăzută energie.

Telangiectaziile stelate necesită o tehnică puțin diferită: mai întâi, vasele radiale sunt obliterate, de la periferie spre centru, iar apoi vasul central mai mare este afectat. Când se folosește un laser colorant excitat cu o lampă pentru tratarea telangiectaziei faciale, se folosește o dimensiune spot de 3 mm pentru a trata vasele individuale și o dimensiune spot de 5 mm este utilizată pentru tratarea vaselor cu eritem periferic. Zonele cu laser sunt plasate pe partea superioară a vasului secvenţial sau cu o uşoară suprapunere.

Ca și în cazul altor lasere galbene, la tratarea telangiectaziei stelate, se tratează mai întâi vasele radiale, de la periferie spre centru, iar apoi vasul central. Densitățile de energie utilizate pentru tratarea telangiectaziei sunt în general mai mici decât cele utilizate pentru tratarea hemangioamelor capilare și sunt adesea în intervalul 5,5-6,0 J/cm2. Tratamentele repetate cu laser colorant galben pot fi efectuate de obicei în siguranță la 6-8 săptămâni după prima ședință.

Telangiectazii hemoragice ereditare
Telangiectazia hemoragică ereditară (HHT), sau sindromul Osier-Weber, este o boală ereditară autosomal dominantă, manifestată prin leziuni telangiectatice multiple la nivelul pielii și mucoaselor. Cel mai frecvent simptom al NGT este sângerările nazale (epistaxis) din telangiectazie la nivelul nasului.

Sângerarea se poate dezvolta din leziuni pe buze, gingii, limbă, mucoasa bucală sau palatul dur. Histologic se evidențiază vase dilatate cu un strat muscular inferior. Pacienții cu sângerări nazale severe pot fi tratați cu succes cu dermatoplastie a septului nazal. Cu toate acestea, telangiectazii recurente se pot dezvolta la marginile lamboului sau, în unele cazuri, în interiorul lamboului însuși. Terapia cu estrogeni a fost propusă pentru tratamentul NGT. Se crede că este eficient în reducerea metaplaziei scuamoase a mucoasei nazale și, prin urmare, în reducerea incidenței sângerării.

Selectarea laserului
Pentru fotocoagularea leziunilor detectate în timpul NGT în cavitățile bucale și nazale, au fost utilizate un laser CO2, laser cu argon, laser Nd:YAG și laser CTF. Laserul cu dioxid de carbon nu este ideal pentru tratarea telangiectaziei deoarece este superficial și vaporizarea mucoasei care acoperă leziunea poate duce la sângerare. În plus, avantajul laserelor ghidate de fibre (argon, Nd:YAG și KTP) este capacitatea de a trata suprafețele posterioare și laterale ale cavității nazale.

Laserele cu argon și CTF cu absorbție preferențială de către oxihemoglobină au avantajul teoretic de a afecta selectiv vasele de sânge. În plus, sunt furnizate instrumente speciale pentru utilizarea cu laserul CTF, ceea ce face mai ușor de utilizat în căile nazale înguste. Deși laserul Nd:YAG nu este absorbit predominant de oxihemoglobină, penetrarea sa mai profundă îl face extrem de eficient în coagularea unor astfel de leziuni.

Tratament Indiferent de alegerea laserului cu ghid de lumină, capătul liber al mănunchiului de fibre este ținut deasupra suprafeței membranei mucoase, iar vasele individuale sunt tratate folosind metoda rozetei, adică mai întâi în jurul părții centrale a telangiectaziei. într-un mod pulsat, iar apoi în partea centrală, coagulând-o. Când utilizați un laser Nd:YAG, puterea energetică este de obicei 10-25 W, timpul de expunere este de 0,5 s.

Pentru laserul CTF, puterea este setată la 6 W, timpul de expunere este de 0,5 s, iar fasciculul este ușor defocalizat. Direcția radiației laser trebuie să fie perpendiculară pe suprafața membranei mucoase. Acest lucru devine evident mai dificil de realizat atunci când masa este adâncă în cavitatea nazală. limită influență externă pentru formațiuni mari. În astfel de cazuri, chiar și hemangioamele mari pot fi tratate prin livrarea radiației laser Nd:YAG în interior, printr-un ghid de lumină introdus prin puncție.

A fost raportat tratamentul a 37 de hemangioame capilare și cavernose cu laser Nd:YAG, cu ameliorare în 29 de cazuri. Au fost observate doar 2 cazuri de cicatrici. Rate de succes similare au fost raportate de alți autori. Laserele cu argon și CTF au avantajul acțiunii selective, dar o adâncime de penetrare mai mică în comparație cu laserul Nd:YAG. Fiecare laser oferă capacitatea de a minimiza riscul de apariție a cicatricilor. Excizia hemangioamelor mari ale cavității nazale și sinusurilor paranazale este facilitată de utilizarea unui laser FCT sau Nd:YAG cu vârf de contact, care completează abordarea chirurgicală tradițională.

hemangioame
Hemangioamele au fost tratate cu lasere cu dioxid de carbon, Nd:YAG, argon și CTF. Selectivitatea vasculară a laserelor CTF și argon îmbunătățește rezultatul fotocoagulării. Cu toate acestea, atunci când se tratează noduli sau leziuni din membrana mucoasă, când este necesară o adâncime mai mare de coagulare, se poate utiliza laserul Nd:YAG. Pătrunderea maximă în țesut este de 1 cm și aceasta este

Leziuni pigmentate Leziunile pigmentate ale pielii includ leziuni pigmentate benigne și pigmenți exogeni (tatuaj). La rândul lor, neoplasmele pigmentate benigne includ lentiginii, pistruii, petele cafe au lait, nevii congenitali și melasma.

Tatuajele pot fi rezultatul unui profesionist sau al unui accident, cum ar fi o explozie sau o rană înțepată. Laserele selective și neselective sunt utilizate pentru a îndepărta formațiunile de pigment. De exemplu, evaporarea nediscriminată a lentiginelor și pistruilor este produsă de laserele cu dioxid de carbon și erbiu. Principiul fototermolizei selective dictează dezvoltarea unei game de lasere care îndepărtează eficient pigmentul fără a deteriora țesutul din jur. Mecanismul distrugerii pigmentului nu este încă pe deplin înțeles, dar este probabil o combinație de deteriorare a celulelor fotoacustice prin încălzirea și extinderea rapidă a melanozomilor, distrugerea pigmentului, fagocitoza sistemică și scavenging.

Selectarea laserului
Laserele cu pigment includ laser cu colorant în impulsuri (510 nm), laser cu vapori de cupru (511 nm), laser modulat Nd:YAG cu frecvență dublată (532 nm), laser CFT (532 nm), laser rubin modulat cu impuls lung (694 nm), laser modulat alexandrit cu puls lung (755 nm) și laser modulat Nd:YAG (1064 nm). Laserul cu colorant pulsat, cu lungimea de undă scurtă inerentă și penetrarea superficială a țesuturilor, are un efect excelent asupra leziunilor pigmentate din epidermă, cum ar fi lentigo, pistrui și pete cafe au lait, dar este mai puțin potrivit pentru îndepărtarea pigmentului de pe derm, ca și în cazul tatuaje.

Cu toate acestea, poate elimina eficient pigmenții de lumină, roșu, violet și portocaliu. Penetrarea superficială favorizează, de asemenea, melanozomii, dar nu și melanocitele, ceea ce poate explica parțial ratele de recurență a petelor cafe au lait, a nevi Becker și a melasmei. Laserul rubin (694 nm) este absorbit minim de hemoglobină, dar predominant de melanină și pătrunde mai adânc în țesut, făcându-l mai eficient în derm decât un laser colorant pulsat.

Laserul modulat cu rubin este foarte eficient pentru îndepărtarea tatuajelor neprofesionale, moderat eficient pentru îndepărtarea tatuajelor profesionale negre și nu foarte eficient pentru îndepărtarea tatuajelor profesionale viu colorate. Tatuajele amatori răspund mai bine la expunere decât tatuajele profesionale - sunt necesare mai puține ședințe pentru a le îndepărta. Tatuajele verzi reacționează diferit, în timp ce tatuajele roșii sunt cele mai problematice. Un studiu care a comparat trei lasere a constatat că laserul modulat cu rubin a fost cel mai eficient în îndepărtarea tatuajelor negre și albastre, laserul modulat alexandrit a fost cel mai eficient în îndepărtarea tatuajelor albastre și verzi, iar laserul modulat Nd:YAG cu frecvență dublată a fost cel mai eficient. în îndepărtarea tatuajelor roșii.

Laserul cu modul Alexandrite este, de asemenea, potrivit pentru tratamentul leziunilor pigmentate. Ca și în cazul laserului rubin, lung lungime undele (755 nm) permit radiației să pătrundă mai adânc. Lentiginele, pistruii și petele cafe au lait pot fi eliminate cu laserul alexandrit. Funcționează cel mai bine pe tatuajele verzi, dar este mai puțin eficient pe tatuajele albastre, cyan și viu colorate. Laserele cu rubin și alexandrit cu puls lung s-au dovedit, de asemenea, eficiente în tratarea nevilor congenitali rezistenți la laser.

Domeniul de aplicare al laserului modulat Nd:YAG poate fi extins prin instalarea unui cristal de dublare pe calea fasciculului laser, rezultând capacitatea de a opera fie la lungimi de undă de 532 nm, fie la 1064 nm, oferind clinicianului o mai mare flexibilitate. O lungime de undă de 532 nm este bine absorbită de melanină și hemoglobină, făcând posibilă tratarea atât a formațiunilor vasculare, cât și a celor pigmentate. Formațiunile epidermice se pot lumina semnificativ. Pigmentul din straturile profunde ale dermei poate fi îndepărtat folosind un laser modulat Nd:YAG la o lungime de undă de 1064 nm. Laserul modulat Nd:YAG elimină majoritatea tatuajelor amatoare negre și albastre.

Tratament
În general, lentiginile superficiale și pistruii pot fi adesea eliminate într-o singură ședință. Nevi congenitali; tatuaje care pătrund în dermă; Petele de melasma si cafeaua cu lait necesita de obicei multe sedinte de tratament si, cu toate acestea, in unele cazuri pot recidiva.

Laserele modulate sunt adesea folosite fără anestezie locală sau după aplicarea unei creme (de exemplu EMLA). Tatuajele multicolore pot necesita mai mult de o sedinta de tratament. Pot fi necesare fluente mari integrate pentru a distruge unii nevi congenitali și pigmenți de tatuaje. Tratamentul cu laser cu colorant pulsat începe la 2-3 J/cm2 cu o dimensiune a spotului de 5 mm.

Expunerea la un laser Nd:YAG cu frecvență dublă modulată ar trebui să înceapă cu 2-2,5 J/cm2 la o dimensiune a spotului de 2 mm cu o frecvență de 5-10 Hz. Este necesară o densitate mai mare a fluxului pentru laserele roșii - rubin și alexandrit. Laserul rubin foloseste o fluenta de 5-6 J/cm2, printr-o tija articulata cu un spot de 6,5 mm. Pentru tatuaje se pot folosi 5-10 J/cm2. Lucrul cu un laser alexandrit ar trebui să înceapă cu 6-8 J/cm2. În cele din urmă, laserul modulat Nd:YAG operează la o fluență de 3-12 J/cm2.

Depilare
Consumatorii cheltuiesc peste 500 de milioane de dolari anual pe produse pentru îndepărtarea părului nedorit de pe corp. Îndepărtarea lor cu ajutorul laserului este o modalitate nouă și eficientă. Deși niciunul dintre laserele testate în prezent nu poate îndepărta definitiv părul, versiunea cu laser a procedurii este mai puțin dureroasă decât electroliza și oferă rezultate de durată mai lungă decât abordările tradiționale, inclusiv bărbierit, epilare cu ceară, smulgere, electroliza și depilatoare.

Îndepărtarea părului din orice zonă a corpului, inclusiv față, inghinare, membre și axile, poate fi acum efectuată în mod fiabil folosind sisteme și mașini laser adecvate. Acest tip de epilare se bazează pe principiul fototermolizei selective. După cum s-a menționat mai devreme, implică absorbția selectivă a energiei luminoase de către foliculii de păr la o energie adecvată și o durată a pulsului care este egală cu sau mai mică decât timpul de relaxare termică a foliculilor tratați din piele.

În epilarea cu laser, cromoforul țintă este pigmentul melanina. Laserele cu lungimi de undă între 690 și 1100 nm se află în aceste limite. Acestea sunt lasere roșii (694 nm rubin), lasere în infraroșu (755 nm alexandrit, 800 nm diodă, 1064 nm Nd:YAG) și o lampă bliț filtrată, care produce un spectru de lumină intensă cu o lungime de undă de 590-1200 nm. Durata pulsului este, de asemenea, un parametru important în epilarea cu laser, adică pentru a asigura o încălzire semnificativă a foliculilor de păr, durata pulsului trebuie să fie apropiată de timpul de relaxare termică. În mod ideal, acest lucru se întâmplă fără a arde epiderma din jur (care conține și melanină). Sistemele de îndepărtare a părului cu laser folosesc dispozitive de răcire pentru a reduce daunele provocate de căldură.

Selectarea laserului
Rubinul cu puls lung și alexandritul, dioda și Nd:YAG (utilizate împreună cu suspensia de carbon) sunt principalele lasere utilizate în prezent pentru îndepărtarea părului.

Laserul rubin cu puls lung emite lumină la o lungime de undă de 694 nm, care este puternic absorbită de melanină și pătrunde suficient de adânc în țesut pentru a ajunge la baza foliculilor de păr. O serie de studii au confirmat eficacitatea și siguranța utilizării sistemelor bazate pe lasere rubin cu puls lung pentru îndepărtarea temporară a părului și suprimarea pe termen lung a creșterii părului.

Lumina de la laserele cu alexandrit cu puls lung (755 nm) este, de asemenea, puternic absorbită de melanină. În plus, provoacă încălzirea selectivă a foliculilor de păr și pătrunderea adecvată în țesut, ceea ce duce la îndepărtare eficientă păr. Sunt disponibile lasere cu diodă care emit lumină la o lungime de undă de 800 nm. În plus, o lampă bliț filtrată este convenabilă pentru îndepărtarea părului, folosind un spectru incoerent de lumină, care are niște parametri variabili pentru efectul asupra pielii tipuri variateși tonuri de culoare. Un sistem de lumină moale care utilizează un cromofor exogen (suspensie de carbon) și laser Nd:YAG este, de asemenea, eficient în îndepărtarea părului.

Tratament
În general, toate laserele de mai sus emit lumină în spectrul vizibil sau în infraroșu apropiat, folosind absorbția selectivă de către melanină pentru a distruge foliculii de păr. După cum sa menționat, durata pulsului trebuie să fie mai mică sau egală cu timpul de relaxare termică, care este estimat la aproximativ 10-100 ms.

Pentru îndepărtarea părului, tratamentul cu doze maxime tolerate de radiații are ca rezultat rezultate mai bune pe termen lung. Cu toate acestea, ca și în cazul oricărei utilizări terapeutice a laserului, parametrii inițiali ar trebui să fie moderati și creșterea lor este acceptabilă dacă se dovedește că este bine tolerat de către pacient. Îndepărtarea părului cu laser oferă cele mai bune rezultate pentru persoanele cu părul întunecat și cu pielea deschisă. Pe tonurile mai închise ale pielii, puterea de radiație necesară pentru îndepărtarea părului crește riscul de hipopigmentare.

Cu toate acestea, cea mai mare barieră în calea rezultatelor bune pe termen lung este biologia creșterii părului în sine. Părul în anafază este sensibil la radiațiile laser, deoarece în această fază activă este asociat cu melanocite. În catafază și telofază sunt deteriorate mult mai puțin. În fazele ulterioare ale creșterii părului, cea mai mare parte a melaninei se pierde, care este afectată de sistemele laser moderne. În plus, doar o parte din foliculii de păr sunt complet resorbți.

Cantitatea de păr prezentă în orice fază dată variază între pacienți și în diferite regiuni anatomice. Prin urmare, sunt necesare mai multe ședințe pentru a afecta tot părul dintr-o zonă dată. Tratamentul cu lasere rubin cu puls lung începe de obicei la 10-20 J/cm2 sau mai puțin, cu excepția cazului în care sistemul laser are un mecanism de răcire în cap sau se folosește un gel de răcire.

Setările pentru laserul alexandrit sunt similare. Lampa bliț filtrată folosește un sistem software pentru a selecta setările în funcție de tipul de piele al pacientului și produce radiații de 30-65 J/cm2. Sistemele de lumină moale folosesc un laser Nd:YAG la un nivel de energie scăzut pentru a împinge pulberea de carbon în foliculii de păr, iar apoi același laser la un nivel de energie mai mare (2-3 J/cm2) pentru a îndepărta părul.

Laserul cu diodă produce radiații de 5-40 J/cm2 pe o suprafață de 9 x 9 mm. O lentilă de safir răcită este încorporată în vârf pentru o protecție suplimentară a epidermei. Pentru epilarea pe termen lung, majoritatea pacienților necesită mai mult de o ședință de tratament, deși îndepărtarea temporară poate fi realizată cu ușurință într-o singură ședință. De obicei, sunt necesare două până la cinci ședințe pentru a obține rezultate pe termen lung, în funcție de laserul ales.

Rhinophyma
Rhinophyma este o boală a nasului și a pielii mijlocului feței care apare aproape exclusiv la bărbați. De obicei, începe la vârsta mijlocie sau mai târziu și se caracterizează prin hiperplazie a glandelor sebacee și a țesutului conjunctiv. S-a raportat utilizarea laserului cu argon pentru a trata rinofimul; cu toate acestea, majoritatea chirurgilor laser folosesc laserul cu dioxid de carbon, deoarece oferă beneficii clare.

Capacitatea de a exciza și abla cu precizie țesutul rinofimatos permite chirurgului să modeleze nasul. Sângerarea intraoperatorie este minimă datorită proprietăților hemostatice ale laserului cu dioxid de carbon. Durerea postoperatorie este, de asemenea, minimă, iar îngrijirea rănilor necesită de obicei doar utilizarea unguentului antibacterian. Majoritatea chirurgilor laser folosesc un laser cu dioxid de carbon la o putere de 5-10 W în modul continuu. Se excizează noduli mari de țesut rinofimatos; laserul este apoi defocalizat pentru a elimina restul leziunii folosind o mișcare de „vopsire”. Atingerea adâncimii dorite a ablației tisulare poate necesita aplicații multiple de energie. Fragmentele carbonizate sunt îndepărtate între fiecare expunere la energia laser.

Refacerea pielii
Resurfacingul cu ajutorul laserului oferă potențialele beneficii ale unei manevrabilitati și reproductibilitate îmbunătățite în comparație cu tehnicile tradiționale de peeling chimic și dermoabraziune. Aici, principiul fototermolizei selective folosește apa ca cromofor ca substrat pentru evaporarea straturilor subțiri de țesut cu difuzie minimă a căldurii.

După cum s-a descris anterior, ținta trebuie să fie expusă la lumina laser pentru un timp mai mic sau egal cu timpul de relaxare termică. Adică, laserele utilizate pentru tratarea suprafeței trebuie să fie capabile să elibereze suficientă energie într-un timp scurt pentru a realiza evaporarea într-un singur impuls. Pentru piele, aceasta este de aproximativ 5 J/cm2 pentru mai puțin de 1 ms. Pacienții cu riduri, îmbătrânire a pielii indusă de lumină (inclusiv keratoză actinică, cheilită actinică și discromie) și cicatrici de la traume, expunere iatrogenă sau acnee pot beneficia de refacerea pielii cu laser. Zonele mici ale feței pot fi tratate fără modificarea parametrilor de radiație. Laserul este, de asemenea, utilizat în procedurile care necesită dezepitelizarea unui lambou sau a unei porțiuni de lambou. Unele aplicații clinice specifice sunt menționate în secțiunile următoare.

Selectarea laserului
Pentru a remodela suprafața pielii, este de preferat să folosiți lasere cu dioxid de carbon și erbiu. Ambele lasere folosesc apa din țesut ca țintă de ablație și sunt concepute pentru a furniza un flux de energie suficient pentru a vaporiza țesutul. Deși interacțiunea laser-țesut este similară, au fost dezvoltate două tipuri de tehnologii pentru a reface suprafața pielii.

Prima este utilizarea sistemelor cu impulsuri scurte de mare energie, capabile să genereze impulsuri individuale de 600 ms cu radiații de 5-7 J/cm2 pentru un laser cu dioxid de carbon. Daunele termice care apar atunci când căldura este condusă în țesutul înconjurător este direct proporțională cu durata de timp în care energia este transmisă țesutului. Sistemele de înaltă energie, cu impulsuri scurte permit ablația straturilor subțiri minimizând în același timp daunele termice. Generatorul de modele computerizat utilizat în sisteme creează câmpuri grafice cu diametrul de până la 19 mm. Câmpurile individuale însumează o serie de fascicule colimate care sunt aliniate în grade diferite pentru a maximiza uniformitatea.

Al doilea tip de tehnologie, care asigură refacerea suprafeței pielii, este scanarea. Tehnologia de scanare folosește un fascicul laser continuu cu un scaner controlat de microprocesor care deplasează rapid un fascicul focalizat pe țesut. Secvența de mișcare este planificată în așa fel încât timpul de rezidență în fiecare punct să fie mai mic decât timpul de relaxare termică (simulare impuls).

Astfel de sisteme produc un flux de energie de 5-15 J/cm2 pentru un laser cu dioxid de carbon. Diametrul zonei de scanare poate varia de la 3 la 16 mm. Atât laserele cu dioxid de carbon, cât și cu erbiu pot fi folosite pentru a remodela suprafața pielii. Diferența dintre ele constă în biofizica fiecărui laser. Spre deosebire de laserul cu erbiu, laserul cu dioxid de carbon are un efect termic suplimentar la baza plagii tratate.

Acest efect termic conferă laserului cu dioxid de carbon capacitatea sa caracteristică de a coagula și de a induce remodelarea colagenului în dermă. Laserul cu erbiu, care are un coeficient de absorbție mult mai mare, elimină rapid țesutul cu foarte puțin efect termic (bord de 20-50 µm). Din punct de vedere histologic, acest lucru are ca rezultat o contracție mai mică a țesuturilor și o reepitelizare mai rapidă. Vindecarea rănilor după expunerea la un laser cu erbiu este similară cu vindecarea după tehnici „la rece”, cum ar fi dermoabraziunea. Adâncimea leziunii tisulare se potrivește îndeaproape cu adâncimea ablației, deoarece daunele termice sunt extrem de limitate. Acest lucru accelerează vindecarea și reduce eritemul postoperator.

Tratament
Pentru a efectua corect remodelarea pielii, este necesară planificarea preoperatorie. Totul este important aici: nuanța și textura pielii, grosimea zonelor de remodelare, dacă au suferit anterior această procedură cu laser sau tratament pentru piele, antecedente de expunere la soare, utilizarea izotretinoinei (de exemplu, Accutane) și expunerea la radiații. Îngrijirea preoperatorie, inclusiv debridarea pielii, prevenirea herpesului și utilizarea adecvată a anesteziei locale, este de asemenea importantă pentru a obține rezultate cosmetice optime.

Anestezia locală utilizată pentru această procedură implică utilizarea unei soluții slabe de epinefrină (1:200.000), astfel încât vasoconstricția semnificativă să nu ascundă semnele de adâncime a culorii. Chirurgul trebuie să fie foarte familiarizat cu caracteristicile de ablație ale sistemului laser utilizat. Culoarea roz înseamnă îndepărtarea epidermei, uniformă aspect gri indica stratul papilar al dermului, iar culoarea piele intoarsa galbena indica stratul reticular al dermului. Aceste repere importante pot fi perturbate la persoanele care au fost tratate anterior, la pacienții tratați cu izotretinoină sau la cei care au fost expuși la radiații. Se efectuează ablația laser superficială completă a unităților anatomice.

De obicei, sunt necesare mai multe treceri, în funcție de gradul de fotodeteriorare și de caracteristicile laserului utilizat. În general, laserul cu erbiu necesită mai multe treceri decât laserul cu dioxid de carbon, deoarece efectul său asupra țesutului depinde aproape în întregime de adâncimea ablației, mai degrabă decât de efectul termic. Între treceri, țesutul rămas este îndepărtat complet cu un burete umezit generos cu soluție salină. Radiația este de obicei de 5-10 J/cm2.

Laserele cu erbiu și cu dioxid de carbon pot fi utilizate complementar unul cu celălalt. De exemplu, epiderma poate fi îndepărtată cu un laser cu dioxid de carbon, iar un laser cu erbiu este folosit pentru modelarea cicatricelor fine și detaliate. Această tehnică combină proprietățile de încălzire ale unui laser cu dioxid de carbon cu proprietățile de ablație ale unui laser cu erbiu. Aceleași principii ale ablației tisulare pot fi aplicate pentru a îndepărta focarele individuale de fotoleziune care au tendința de a suferi o transformare malignă. Chelita actinica si keratozele sunt exemple de dermatoze precanceroase care se dezvolta la pacientii cu expunere cronica la soare. Chelita actinică apare ca fiind superficială, lăptoasă sau de culoare argintie gri, adesea atrofice, leziuni pe buza inferioară; Pot fi de asemenea detectate focare de peeling sau cruste.

Vaporizarea acestor leziuni cu ajutorul unui laser cu dioxid de carbon este o alegere excelentă de tratament datorită naturii lor superficiale și conținutului ridicat de apă. Laserele cu lumină constantă folosite pentru a îndepărta astfel de formațiuni sunt similare cu cele folosite pentru a exciza marginea vermilion a buzelor. Tehnologiile mai noi, cum ar fi laserul cu dioxid de carbon cu impulsuri scurte de mare energie, cuplat la un generator de modele de computer și laserul de scanare continuă, conduc la rezultate mai bune și la o vindecare îmbunătățită. Reepitelizarea completă a buzelor ar trebui să apară în mai puțin de 4 săptămâni.

Neoplasme maligne ale pielii
Carcinoamele bazocelulare și spinocelulare pot fi excizate cu un laser cu dioxid de carbon, ca un bisturiu ușor. Laserul cu dioxid de carbon oferă o serie de avantaje distincte atunci când se efectuează excizia leziunilor cutanate de pe față. Una dintre ele este hemostaza. Laserul cu dioxid de carbon poate sigila vasele de sânge cu diametrul de până la 0,5 mm atunci când este utilizat în modul focalizat. În modul defocalizat poate acoperi vase și mai mari. Un alt avantaj al laserului cu dioxid de carbon apare la tăierea clapetelor. Deoarece instrumentul nu atinge pielea, teoretic vor exista mai puține traume și umflături. Când se folosește un laser cu dioxid de carbon pentru excizie, terminațiile nervoase sunt de asemenea închise; aceasta reduce durerea postoperatorie. Evaluarea secțiunilor înghețate ale marginilor de rezecție folosind un laser cu dioxid de carbon nu este dificilă.

Terapia fotodinamică
Terapia fotodinamică (PDT) este o abordare de tratament în curs de dezvoltare care combină utilizarea medicamentelor sensibile la lumină și a laserelor pentru a distruge cancerele de piele nonmelanomice. Medicamentele fotosensibile se administrează intravenos și sunt preluate de toate celulele organismului, dar preferabil se acumulează în țesuturile sistemului endotelial și țesuturile cu metabolism rapid, cum ar fi pielea și neoplasmele. La aproximativ 48-72 de ore de la administrarea medicamentelor, acestea sunt activate de lumina laser.

Energia laser provoacă o reacție fototoxică oxidativă, care duce la moartea celulelor. Mai multe medicamente fotosensibile au fost studiate pentru capacitatea lor de a viza afecțiunile maligne ale capului și gâtului cutanate și extracutanate. Majoritatea lucrărilor efectuate pe PDT au folosit derivatul hematoporfirinei și medicamentul său disponibil comercial Photofrin. Peste 20 de compuși sunt în prezent investigați. Multe studii publicate până în prezent au stabilit eficacitatea PDT în tratamentul pacienților cu tumori ale scalpului și gâtului. Cel mai vizibil efect a fost obținut în tumorile bazocelulare și scuamoase fără invazie profundă. Multe modele noi de administrare a medicamentelor și combinații medicament-laser sunt promițătoare pentru tratamentul diferitelor afecțiuni maligne.

CONSIDERAȚII DE SIGURANȚĂ
Orice articol despre chirurgia cu laser ar fi incomplet dacă nu ar aborda subiectul siguranței. Laserele sunt instrumente potențial periculoase. Leziunile ochiului, pielii și inflamația tubului endotraheal sunt câteva dintre problemele care pot apărea în timpul operației cu laser. Înțelegerea cauzelor acestor probleme și a modului de prevenire este esențială. Leziunile oculare pot apărea din cauza unei arsuri la nivelul corneei sau retinei. Poate fi cauzată de lumina cu o lungime de undă de 400-1400 nm, care se află în părțile vizibile sau în infraroșu apropiat ale spectrului electromagnetic. Acest lucru se întâmplă deoarece energia laserului este focalizată pe retină de către cornee și cristalin într-un punct mic. Lungimile de undă laser mai mici de 400 nm (ultraviolete) sau mai mari de 1400 nm (infraroșu) provoacă leziuni corneei. Dacă afectarea este recurentă sau cronică, poate apărea cataractă. Ochii pacientului, chirurgului și personalului sălii de operație trebuie protejați în timpul intervenției chirurgicale. Dacă intervenția chirurgicală se efectuează în apropierea ochilor pacientului, trebuie utilizate dispozitive de protecție a corneei. Dacă ținta operației nu se află în imediata apropiere a ochilor, aceștia pot fi protejați cu huse care conțin material reflectorizant precum folie de aluminiu.

Când lucrați cu un laser cu dioxid de carbon, tampoanele umede sunt aplicate pe ochii închiși și fixate cu bandă adezivă. Chirurgul și personalul sălii de operație trebuie să poarte ochelari de protecție colorați corespunzător, recomandați de producătorul laserului. Atunci când procedurile cu laser sunt efectuate în sala de operație, trebuie să fie afișate avertismente la toate intrările pentru a preveni intrarea persoanelor în sala de operație fără protecție a ochilor. Expunerea accidentală a zonelor neintenționate ale pielii la fascicul laser direct sau reflectat este o problemă care preocupă în special chirurgul plastician facial. Acest lucru poate fi prevenit prin comutarea laserului în modul standby sau oprirea completă atunci când nu este utilizat. De asemenea, este important să acoperiți pielea pacientului cât mai mult posibil, cu excepția zonei chirurgicale, cu lenjerie umedă. În multe situații, la efectuarea unei intervenții chirurgicale plastice pe față, pielea pacientului este marcată cu un stilou.

Este important de înțeles că aceste semne pot modifica absorbția anumitor lungimi de undă și pot perturba efectul așteptat de țesut. Radiația laser poate fi utilizată în vecinătatea tubului endotraheal, în special atunci când se tratează leziuni periorale sau intraorale. Dacă fasciculul laser lovește un tub endotraheal neprotejat, nerezistent la laser, acesta se poate aprinde.

Este responsabilitatea chirurgului să se asigure că tuburile rezistente la laser sunt utilizate în timpul intervenției chirurgicale. Amestecul de gaz utilizat pentru ventilație trebuie să conțină cantitatea minimă posibilă de oxigen în combinație cu heliu. Heliul reduce inflamabilitatea amestecului de respirație în timpul anesteziei. Este necesar ca fiecare clinică care utilizează lasere în scop chirurgical să aibă o comisie de siguranță laser. Această comisie este responsabilă cu elaborarea regulilor și protocoalelor pentru efectuarea intervențiilor chirurgicale cu laser și stabilirea cerințelor de bază pentru ca un chirurg să fie admis la operația cu laser. Comisia este, de asemenea, responsabilă pentru a se asigura că chirurgii, anestezistii și personalul sălii de operație au informații actualizate cu privire la utilizarea în siguranță a laserelor de diferite lungimi de undă.

Cursurile practice de chirurgie cu laser pentru otolaringologi/chirurgi cap și gât reduc incidența complicațiilor din utilizarea laserului. Toți chirurgii care intenționează să folosească lasere în practica lor ar trebui să urmeze aceleași cursuri.