Tehnici de psihoterapie în tratamentul alcoolismului. Psihoterapia alcoolismului. Capitolul I. Probleme sociale și socio-emoționale ale copiilor din familii de alcoolici

În medicină există așa ceva ca etiotrop tratament. Este diferit de simptomaticȘi patogenetic prin aceea că elimină nu semnele (simptomele) unei boli sau procesele patologice care apar în organism, ci cauza. De exemplu, pentru infecții, măsura de tratament etiotrop este terapie cu antibiotice. Antibioticele distrug bacteriile care provoacă boli. Antipireticele și analgezicele sunt medicamente simptomatice, deoarece nu fac decât să îmbunătățească starea, dar nu afectează cauza.

Fiecare medic se străduiește întotdeauna să prescrie tratament etiotrop, chiar dacă cauza bolii nu este pe deplin stabilită. Acest principiu este respectat și în caz de alcoolism. Este reabilitarea alcoolicilor care ar trebui considerată o măsură care vizează factorii cauzali. Ea este cea care ajută să facă față complet bolii.

Cea mai comună concepție greșită este ideea că codificarea vindecă complet alcoolismul. De fapt, este doar o măsură prohibitivă. Pacientul este obligat să se abțină de la consumul de alcool, dar dependența rămâne. Un alcoolic nu va putea niciodată să bea „cultural”. Chiar și o doză mică de alcool va duce, cel mai probabil, la o nouă exfață. Aceasta este o consecință a modificărilor patologice care au avut loc în organism.

Recuperarea completă a alcoolismului este o încetare completă a consumului de alcool. Acest lucru este posibil doar dacă dependența psihologică este eliminată. O persoană trebuie să învețe să facă față conflictelor și problemelor fără „doză”. Centrele de reabilitare pentru alcoolici se ocupă de aceste probleme. Psihologii lucrează aici cu pacienții.

Scheme comune pentru tratamentul de reabilitare pentru alcoolism

Metodologia „12 Pași”.

Istoria metodei

La sfârșitul secolului al XVIII-lea, un grup de teologi a decis să creeze o tehnică care să ajute persoanele cu dependență de alcool să scape de dependența lor. Pe această bază, au început să se adune grupuri de „alcoolici anonimi”. Diagrama pas cu pas renuntarea la alcool in combinatie cu lucrul in grup a dat rezultate foarte bune.

Inițial, schema a fost în zece pași. În 1935, a fost reinterpretat și extins de doi americani care aveau o istorie de dependență. Au creat un grup care a crescut rapid și a câștigat adepți în toată lumea. Ulterior, schema „12 pași” a fost recunoscută de mulți experți drept una dintre cele mai eficiente.

Program de reabilitare „12 pași”

Când folosiți cei 12 pași pentru alcoolism, întâlnirile de grup au loc de obicei o dată pe săptămână timp de 12 săptămâni (uneori sunt necesare 15 săptămâni). Prima lecție introductivă durează 1,5 ore, apoi 1 oră fiecare.

În timpul orelor, se așteaptă participarea activă a fiecărui pacient. Un psiholog sau psihoterapeut doar inițiază și ghidează. Transformarea personalității alcoolicului este realizată de el însuși. Dacă are o atitudine negativă față de tratament și nu este pregătit să lucreze pe el însuși, atunci cel mai probabil efectul nu va fi atins.

Tratamentul alcoolismului folosind metoda Shichko

Gennady Andreevich Shichko este un candidat sovietic la științe biologice. A lucrat multă vreme la Institutul de Medicină Experimentală al Ministerului Sănătății al RSFSR.

Shichko și-a dezvoltat metoda din 1950 până în 1980. Aceasta nu este doar reabilitare, ci un curs complet de tratament care înlocuiește codificarea. Gennady Andreevich a sugerat abandonarea medicamentelor și a diferitelor tipuri de sugestii. Metodologia sa se bazează pe postulatul că fiecare persoană este programată încă de la naștere pentru sobrietate. Dar de-a lungul vieții, „reprogramarea” are loc sub influența societății. Astfel, starea de intoxicație alcoolică este anormală, nefirească.

Schema de tratament și reabilitare conform metodei Shichko

Condiții necesare pentru un tratament eficient:

• Pacientul trebuie să recunoască că este bolnav și are nevoie de tratament. Potrivit lui Shichko, orice consum sistematic de băuturi alcoolice este o patologie, deoarece un stil de viață sobru este inerent unei persoane prin natură. Dacă pacientul nu vrea să recunoască că este bolnav, atunci nu are rost să începem tratamentul.
• O persoană trebuie să fie pregătită să coopereze cu un medic, să se supună unui tratament și să ia măsuri active pentru a se recupera.

Program de tratament al alcoolismului folosind metoda Shichko:

Fotografii Înainte de a începe tratamentul, pacientul trebuie să facă o fotografie și să o poarte cu el sau să o atârne într-un loc vizibil acasă. În viitor, fotografiile ar trebui făcute în a 10-a, a 30-a și a 100-a zi de la începerea tratamentului. Fața unui alcoolic capătă întotdeauna un aspect specific. După ce renunțați la alcool, acesta se schimbă treptat în bine. O persoană compară fotografii, vede asta, iar motivația lui crește.

Autobiografia alcoolului Pacientul trebuie să scrie o biografie detaliată în care să vorbească despre viața lui, începând din momentul în care a încercat prima dată alcoolul. Trebuie să fii sincer și deschis cu privire la orice: Cum te-ai simțit de la prima doză de alcool pe care ai luat-o? Ce probleme au început în viața ta din momentul în care ai început să abuzezi de alcool? Ce tipuri de suferință fizică a experimentat pacientul? Ce probleme de sănătate au apărut de-a lungul anilor? Cum au reacționat rudele tale la această dependență dureroasă? Ce privațiuni materiale a suferit o persoană din cauza alcoolului? Trebuie să recitiți autobiografia o dată pe săptămână. Dacă în memoria ta apar detalii noi, trebuie să le notezi imediat.

Jurnalizarea Un alcoolic trebuie să țină un jurnal personal încă din primele zile de tratament. Trebuie să scrieți în el: emoțiile și experiențele tale; gânduri aleatorii despre alcool; sentimentele tale în anumite situații de viață; sentimente și gânduri în timpul și după întâlnirea cu foști prieteni de băutură; bunăstare, condiție fizică și stare de sănătate; obiective, vise, aspirații. Jurnalul trebuie ținut zilnic. Trebuie recitit periodic pentru a compara înregistrările pentru perioade diferite.

Testarea propriei sugestii Acest lucru se poate face independent sau sub îndrumarea unui psihoterapeut. Pacientul trebuie să înțeleagă cât de capabil este să-și insufle ceva în sine. Metoda de verificare: Mergeți într-un loc liniștit unde nimeni să nu vă deranjeze(cel mai adesea testul se efectuează în cabinetul medicului). Stai pe un scaun și relaxează-te. Spune-ți în mod convingător de trei ori: „mâna mea stângă este nemișcată”.. Așteptați 20 de secunde și încercați să ridicați brațul stâng. Rezultatele testului: sugestibilitate bună: bratul nu poate fi ridicat; sugestibilitate medie: Reusesc sa ridic bratul, dar incet si cu mare dificultate; sugestibilitatea este slabă sau aproape absentă: Bratul se ridica fara dificultate.

Crearea unui stil de viață sobru În funcție de rezultatele testelor, pacientul scrie un text sub îndrumarea unui medic în care efectuează auto-impact: insuflă în sine o aversiune față de băuturile alcoolice; se adaptează la un stil de viață sobru; analizează și corectează acțiunile sale. Acest text trebuie recitit zilnic. Dacă este necesar, îl puteți îmbunătăți, face ajustări și scrie gândurile care apar.

Consolidarea rezultatelor A lucra pe sine și a duce o viață sobră este o sarcină dificilă pentru un alcoolic, mai ales la început. Există adesea o lipsă de motivație. Orice problema care apare poate perturba echilibrul intern si poate duce la recidiva. Odată atins un rezultat pozitiv, acesta trebuie consolidat imediat. Metode de fixare: Familiarizare constantă cu materialele anti-alcool: citirea cărților, vizionarea de filme, ascultarea prelegerilor. Acest lucru formează o aversiune față de alcool la nivel subconștient. Vizitarea grupurilor psihoterapeutice. Aici pacientul va avea ocazia să comunice cu oameni care au aceleași gânduri, să își găsească prieteni noi și să poată refuza rapid comunicarea cu foștii prieteni de băutură.

Găsirea scopului vieții tale Când oamenii care s-au lăsat de fumat, dar nu au rezistat sunt întrebați de ce s-au întors la dependență, de multe ori urmează răspunsul: „când nu aveam altceva de făcut, am decis să fumez”. Situația cu alcoolismul și beția de zi cu zi este similară. Dacă o persoană nu are nicio ocupație în viață, un loc de muncă sau cel puțin un hobby, atunci riscul de recidivă este întotdeauna mare. Când pacientul realizează că revine la un stil de viață normal, ar trebui să găsească ceva interesant de făcut. Este recomandabil ca rudele să ajute în acest sens.

Metoda Shichko este eficientă la mulți pacienți cu alcoolism, în special în primele etape. Datorită refuzului de a utiliza medicamente și proceduri fizioterapeutice, tehnica este sigură și nu are contraindicații sau efecte secundare.

Dezavantajul este că tratamentul și reabilitarea conform lui Shichko acționează în principal asupra persoanelor sugestive. Pacienții cu un grad scăzut de sugestibilitate trebuie adesea să recurgă la codificarea medicamentelor.

Psihoterapie de grup pentru alcoolism

La începutul secolului al XX-lea, asistentele din clinicile din SUA au remarcat că sesiunile de grup cu pacienți sunt întotdeauna mult mai eficiente decât cu o singură persoană. De exemplu, dacă țineți o prelegere despre măsurile de igienă mai multor pacienți, toată lumea începe să urmeze procedurile prescrise, motivându-se și sprijinindu-se reciproc.

În 1931, medicul american Jacob Moreno a luat acest principiu ca bază și a început să creeze grupuri de pacienți pentru a combate problemele psihologice. Sub conducerea sa, a fost publicat primul număr al revistei „Psihoterapie de grup”. Ulterior, aceste tehnici au început să fie folosite în reabilitarea pacienților cu dependență de alcool și droguri.

Descrierea tehnicii

De obicei, psihoterapia de grup pentru pacienții cu dependență de alcool implică 7-10 ședințe. Durata fiecăruia dintre ele este de până la 1,5 ore.

Tipuri de grupuri pentru reabilitarea alcoolismului:

• Formarea deprinderilor. Acestea sunt organizate doar de psihologi sau psihoterapeuți profesioniști într-o clinică sau cabinet specializat. Participanții trebuie să îndeplinească sarcinile date de specialist. Psihoterapeutul joacă un rol principal în timpul antrenamentului.
• Întâlniri. Ar trebui să existe un prezentator, cel mai adesea un psiholog, dar rolul principal aparține participanților. Își împărtășesc poveștile, comunică, se motivează și se sprijină reciproc.

• Privește-te din exterior, prin ochii altora.
• Obțineți răspunsuri la întrebările dvs.
• Nu mai nega dependența ta, admite prezența bolii și înțelege că trebuie combătută.
• Obțineți informațiile de care aveți nevoie.
• Vorbește, exprimă-ți sentimentele și gândurile, obțineți sprijin de la oameni cu gânduri similare.
• Stăpânește abilitățile de comunicare eficientă în societate.
• Învață să faci față stresului și situațiilor conflictuale, gestionează-ți emoțiile.
• Realizați și acceptați responsabilitatea pentru viața ta viitoare.

Psihoterapie de familie pentru alcoolism

Psihoterapia de familie este una dintre cele mai tinere practici psihoterapeutice. A început să fie folosit după anii 50 ai secolului trecut. În curând, multe clinici de tratament medicamentos au devenit interesate de metodă. În Rusia, psihoterapia de familie a început să fie practicată pe scară largă la mijlocul anilor '90.

Descrierea metodei

Oamenii care înconjoară pacientul au o influență puternică asupra acestuia. Prin urmare, lucrul cu întreaga familie este o continuare logică a lucrului cu alcoolicul însuși - la urma urmei, aceasta este microsocietatea la care se va întoarce în cele din urmă după tratament.

Practica arată că relațiile în astfel de familii sunt aproape întotdeauna departe de a fi ideale. De obicei, psihoterapeuții și psihologii invită părinții, frații și surorile și copiii dependentului la ședințe.

Obiectivele psihoterapiei de familie pentru dependența de alcool:

• Învață membrii familiei să comunice, să-și exprime emoțiile, gândurile, plângerile către rude. De obicei, aceasta cauzează cele mai grave probleme în familiile de alcoolici. mari probleme.
• Introduceți noi reguli de sobrietate în familie. Mediul nu ar trebui să provoace o persoană să bea alcool.
• Stabiliți relații de încredere, calde și prietenoase între toți membrii familiei.

• cei dragi nu recunosc meritele si meritele pacientului;
• i se reproșează adesea statutul său social scăzut și veniturile insuficiente;
• situație generală nefavorabilă în familie: rudele sunt „închise” una de cealaltă, domnește constant o atmosferă de subestimare, resentimente și iritare;
• dorința rudelor de a-l patrona constant pe alcoolic.

Tratament și reabilitare pentru codependență

Semne de codependență:

• Atitudinea față de o rudă care consumă alcool se manifestă sub forma unor emoții puternice, exagerat de exprimate: resentimente, furie, sentimente de deznădejde.
• Rudele speră constant la o „recuperare miraculoasă” și se așteaptă ca boala să dispară de la sine.
• Scopul vieții unei persoane codependente este de a ajuta constant un alcoolic.
• Codependentul își pierde capacitatea de a evalua în mod adecvat situația. El încearcă să înconjoare pacientul cu și mai multă atenție și grijă, dar acestea au consecințe distructive.

Utilizarea medicamentelor în timpul reabilitării pentru alcoolism

Alte metode de reabilitare pentru dependența de alcool

tehnica lui Jdanov

Reabilitarea alcoolicilor într-o mănăstire

acupunctura

Soții lor, în 9 cazuri din 10, preferă divorțul decât continuarea relații de familie, deoarece o femeie alcoolică își compromite soțul, își pierde în mare măsură capacitatea de a-și îndeplini îndatoririle de soție, mamă și gospodină. În plus, dependența soțului de ea (materială, morală și psihologică) este de obicei mai mică. Spre comparație, soțiile soților cu alcoolism divorțează mult mai rar (Zabolai-Chekme E., 1981).

Printre soții care nu s-au despărțit de soțiile lor din cauza abuzului de alcool, se observă adesea semne de dependență psihologică, sexuală, materială sau de altă natură față de soțiile lor. Desigur, mulți se străduiesc să-și salveze familia din dragoste pentru soțiile lor, din lipsa de dorință de a ruina viața copiilor lor și din incapacitatea de a lăsa o femeie într-o situație de criză. În orice caz, alcoolismul soțiilor are un puternic efect traumatic psihologic asupra soților lor, din cauza căruia, de exemplu, refuză să participe la forme de grup de psihoterapie familială, unde trebuie să discute despre problemele alcoolice și non-alcoolice în prezență. a altora. probleme de familie. Această împrejurare determină în mare măsură specificul sarcinilor psihoterapiei familiale [Guzikov B. M. et al., 1980] și reabilitarea femeilor cu alcoolism (vezi capitolul 5).

Alcoolismul la femei are un impact grav asupra copiilor, ducând la tulburări psihice sesizabile care necesită o corecție specială - tulburări nevrotice, alienare, comportament deviant, întârzieri de dezvoltare mentală. Autoidentificarea inconștientă cu mama lor, combinată cu o predispoziție ereditară la alcoolism și inadaptarea socio-psihologică cauzată de neajunsurile în creștere, îi conduc adesea pe acești copii la abuzul de alcool și la formarea dependenței de acesta (vezi capitolele 2 și 3). Există milioane de astfel de copii în diferite țări, dar doar recent, după cum au remarcat J. Seixas, M. Levitan (1984), ei sunt recunoscuți ca o categorie de persoane care au nevoie de o atenție și un tratament special. Copiii adulți ai alcoolicilor nu realizează adesea că originile multor probleme ale vieții lor sunt în alcoolismul familial. Ei neagă că au dificultăți, adesea cred că nu au nevoie de ajutor sau nu știu în ce măsură și de unde îl pot obține. A le oferi asistență psihoterapeutică și psihocorecțională nu este ușoară - este nevoie de pregătire specială a terapeuților și de mult timp. Autorii menționați descriu experiența de un an și jumătate de muncă consultativă cu copiii într-unul din grupurile formate din 6 femei cu vârsta cuprinsă între 24 și 42 de ani. În 2 cazuri, mamele au suferit de alcoolism, în 2 cazuri - mame și tați, iar în 2 cazuri - tați. La momentul începerii orelor de medicină generală, niciunul dintre părinți nu era în remisie. În timpul orelor, încrederea a crescut între membrii grupului, între aceștia și terapeuți, femeile și-au format idei corecte despre alcoolism, care au contribuit la corectarea sentimentelor de vinovăție pentru implicarea lor în dezvoltarea acestei boli la părinți. Consecințele psihotraumelor au fost identificate și oprite: femeile și-au amintit mulți ani de vacanțe și sărbători, au răsfățat părinții: au regretat anii pierduți de viață; unii se temeau că vor deveni dependenți de alcool; au amânat ani de zile să aibă copii, temându-se pentru sentimentele lor materne, iar dacă aveau copii, le era teamă că vor abuza de alcool; au avut dificultăți în a-și exprima dragostea față de ceilalți pentru că erau puțin iubiți de părinți. Abia după un an de participare la medicul de familie, s-au observat schimbări pozitive în atitudinile și comportamentul femeilor.

În ciuda prejudiciului moral și material grav pe care femeile cu alcoolism le provoacă copiilor lor, succesul tratamentului și lucrărilor de reabilitare cu ei este determinat în mare măsură de gradul de normalizare a relațiilor cu copiii. Prin urmare, femeile (cu posibilitatea de a alege) preferă programele terapeutice care oferă asistență copiilor lor (Beckman L., 1984).

Rudele apropiate ale pacienților, de regulă, se dovedesc a fi extrem de traumatizate psihologic de problemele legate de alcool ale femeilor, care subminează reputația familiei și ridică îndoieli cu privire la propria lor competență socială, ca să nu mai vorbim de consecințele economice și de altă natură ale acestor probleme.

În comportamentul rudelor, se pot distinge șapte tipuri de atitudine față de pacienții care au nevoie de o corecție specială:

1. Un sentiment exagerat de vinovăție pentru apariția bolii este cel mai adesea caracteristic părinților. Învinovățindu-se că nu a acordat suficientă atenție fiicei sale copilărie, în incapacitatea de a oferi în timp util influențele educaționale necesare, de a-și satisface nevoile materiale și spirituale și, adesea, în propria lor beție, ei acordă o importanță excesivă acestor factori în apariția și dezvoltarea alcoolismului, justifică comportamentul copiilor. chiar și în cazurile în care o evaluare critică a acesteia este un element esențial efecte de reabilitare. Corectarea sentimentului exagerat de vinovăție al părinților sau altor rude este destul de dificilă, deoarece una dintre sursele sale sunt caracteristicile lor personale. O explicație a caracteristicilor bolii aici trebuie combinată cu exemple de povești de viață ale pacienților cu alcoolism din familii care sunt considerate „prospere”.

2. O atitudine indiferentă față de soarta pacienților apare, de obicei, ca urmare a lipsei de relații calde, cu adevărat familiale în familie sau a dorinței de a „renunța la tot”, ca urmare a numeroaselor încercări nereușite de a ajuta pacientul. În primul caz, este posibil să se realizeze doar implicarea formală a rudelor în procesul de psihoterapie și reabilitare, iar în al doilea, eforturi care vizează creșterea înțelegerii reciproce în familie, organizarea asistenței pentru pacient și mai ales primul pozitiv. schimbările în tratamentul ei pot reda speranța rudelor și pot promova implicarea acestora în măsurile terapeutice și de reabilitare.

3. Deactualizarea problemei bolii și a tratamentului acesteia se manifestă într-o parte semnificativă a rudelor în legătură cu începerea contactelor dintre pacienți și medici. Rudele acordă o importanță excesivă consimțământului pentru a intra în aceste contacte, considerând că acesta este un factor decisiv în „vindecare”, ceea ce nu înseamnă întotdeauna abstinență absolută, dar este permisă revenirea la un consum moderat de alcool. Alcoolismul este considerat nu ca o boală cronică, ci ca „promiscuitate”, o reacție la orice probleme din viață, instabilitate la influențele unui mediu alcoolic. Pe lângă munca explicativă adecvată pentru a depăși negarea bolii de către membrii familiei, exemplele de femei care au fost tratate în mod repetat pentru alcoolism au o influență semnificativă, uneori decisivă.

4. O atitudine egoistă față de pacient și manipularea comportamentului acesteia pentru a satisface o nevoie umflată de dominație se observă cel mai adesea din partea soților și rudelor acestora din cauza lipsei atașamentelor profunde sau a abaterilor de caracter, agravate de lipsa de înțelegere a problema alcoolismului sau a lipsei de motivație pentru o astfel de înțelegere. O atitudine egoistă se manifestă prin încercări premature de limitare parțială a capacității juridice (primirea de salarii pentru bolnavi etc.), plasarea în instituții de tratament medical, privarea de dreptul la spațiu de locuit, drepturile parentale- nu de dragul copiilor, ci pentru a facilita realizarea acestor obiective. În astfel de relații, rudele provoacă adesea căi diferite defalcări și recidive ale bolii.

5. O atitudine de toleranță față de alcoolismul femeilor este de obicei observată din partea soților sau a bărbaților apropiați care abuzează de alcool și nu sunt capabili să se gândească critic la problemele lor și ale altora cu alcoolul. În multe cazuri, ei înșiși au nevoie de un tratament special și ar trebui încurajați să-l caute împreună cu femeile. În procesul de psihoterapie familială, este necesar să se încerce să se combine eforturile soțului și soției pentru a atinge și menține sobrietatea.

6. Lipsa de încredere în posibilitatea unui tratament eficient pentru femei complică semnificativ munca psihoterapeutică și de reabilitare cu pacienții. În plus, rudele se dovedesc a fi aliați săraci, neavând inițiativă adecvată în mobilizarea familiei pentru a ajuta pacientul. În astfel de cazuri, este necesar nu numai să se desfășoare lucrări explicative cu rudele, ci și să se implice în conversații cu acestea femeile care au fost tratate pentru alcoolism în trecut și au avut remisiuni pe termen lung.

7. Negativismul persistent față de femeile care suferă de alcoolism, în special de la rude semnificative, poate afecta negativ eficacitatea tratamentului. Creează un mediu traumatic cronic în casă și este cel mai dificil pentru femei atunci când sursele sale sunt soții sau copiii. Negativismul apare de obicei ca o consecință a conflictelor asociate cu alcoolismul femeilor și a scăderii prestigiului familiei în ochii celorlalți.

Dacă familia nu se desparte sub influența unuia dintre membrii săi și continuă să-i ajute, în ciuda rezistenței pacienților, a recidivelor bolii, acest lucru determină în mod semnificativ succesul terapiei. La baza unor astfel de relații în familie sunt relații cu adevărat legate, construite pe iubire. Cu toate acestea, chiar și în acest caz, relațiile de familie trec printr-o serie de etape critice. Potrivit lui J. Sapp (1985), ele pot fi descrise în termenii conceptului lui E. Kubler-Ross, care caracterizează cinci stadii de comportament ale persoanelor care au aflat că sunt bolnavi în stadiu terminal: 1) anosognozie; 2) furie; 3) consimțământ, 4) depresie; 5) smerenie. Aceeași, potrivit lui J. Sapp, este și dinamica atitudinii membrilor familiei față de pacienții cu alcoolism: 1) la început, familia minimizează gravitatea problemelor legate de alcool și le ascunde celorlalți, trimițând pacienții pentru tratament cu alte diagnostice, de exemplu, „gastrită”; 2) evoluția bolii și agravarea consecințelor beției provoacă furie în rândul membrilor familiei, bazată pe o înțelegere greșită a naturii alcoolismului și a motivelor pentru care pacienții nu-i pot face față; 3) apoi familia încheie o înțelegere cu pacienții, care prevede încetarea abuzului de alcool și începerea tratamentului; 4) membrii familiei experimentează „depresie” cauzată de conștientizarea că multe dintre problemele pacienților sunt insolubile, chiar și în perioada de remisie; 5) membrii familiei încep să se împace cu situația lor și să înțeleagă că nu va exista altă viață. Nu este ușor de realizat, dar este o conditie necesara asistenta familiala pentru bolnavi.

Psihoterapie pentru cuplurile căsătorite. Deoarece soții în majoritatea covârșitoare a cazurilor refuză să participe la forme de psihoterapie de grup și de muncă psihocorecțională, baza psihoterapiei familiale pentru femeile cu alcoolism este munca adecvată cu un cuplu căsătorit separat. Există trei etape în această lucrare.

Prima etapă este o analiză a influenței relațiilor de familie asupra dezvoltării bolii. În cele mai multe cazuri, femeile apelează la alcool sub influența bărbaților (soți), dar adesea femeile stimulează și dezvoltarea alcoolismului la bărbați. În unele cazuri, până când merg la o unitate de tratament pentru droguri, atât soția, cât și soțul au nevoie de tratament special. Desigur, atitudinea soțului față de alcoolismul soției sale poate fi un factor determinant în remisie, mai ales dacă soția este dependentă psihologic de soțul ei. Formarea unei atitudini adecvate față de problema alcoolului în general și față de alcoolismul soției sale în special duce la înlăturarea tensiunii afective de obicei puternic exprimate în relația dintre soți. Este de remarcat faptul că, chiar și în cazurile în care soții suferă de alcoolism și încep tratamentul împreună cu soțiile lor, ei tind să dea cea mai mare parte a vina pentru „trecutul lor alcoolic” asupra lor. Și întrucât cel mai adesea relația cauză-efect este inversă, pentru a crește productivitatea psihoterapiei viitoare, rolul fiecărui soț în stimularea consumului sistematic de alcool ar trebui determinat și discutat în mod obiectiv.

În practica noastră, am întâlnit cupluri căsătorite în care ambii soți erau alcoolici și au divorțat la câțiva ani după tratament și au obținut sobrietate. De regulă, soții și-au învinovățit soțiile pentru că nu și-au putut opri băutura timp de mulți ani și pentru că s-au implicat ei înșiși în asta, exacerbând astfel abuzul de alcool al soților lor. Acesta din urmă a adus o serie de alte acuzații împotriva femeilor - că le-au „căsătorit” cu ei înșiși numai cu ajutorul alcoolului și au dat dovadă de laxitate morală în companiile în care cuplul căsătorit a băut alcool împreună. Și dacă această promiscuitate a fost iertată anterior, atunci după ce bărbații au atins sobrietatea a fost evaluată mai critic.

O altă parte, nu mai puțin importantă, a acestei etape este identificarea stereotipurilor dezadaptative ale interacțiunii dintre soți, care au dus în trecut la excese alcoolice, defecțiuni și recidive ale bolii.

De mulți ani, la analiza relațiilor din familiile de alcoolici, s-a subliniat influența distructivă a relațiilor competitive dintre membrii familiei, în special soți și soții, asupra alcoolismului. Practica arată că această schemă reflectă un singur tip de relație de familie. E. Kaufman (1985), pe baza a peste 20 de ani de experiență în muncă, identifică patru tipuri de familii cu alcoolism:

1) „familie funcțională” - stabilă, în ciuda prezenței unui pacient sau a unui pacient al cărui abuz de alcool nu este rezultatul unor relații de familie tensionate; 2) în familiile „nevrotice”, beția pacienților provoacă conflicte, încălcări ale relațiilor de rol, dizarmonie sexuală, tulburări psihosomatice la alți membri, prin urmare, fără reconstrucția intensivă a relațiilor de familie, detoxifierea sau spitalizarea pacienților duce doar la remisiuni pe termen scurt; 3) o familie „dezintegrativă” este rezultatul alcoolismului pe termen lung, al deteriorării relațiilor de familie, al incapacității de a le restabili, al izolării membrilor familiei, al problemelor cu munca. În acest caz, ar trebui mai întâi să tratați pacienții și să-i ajutați să obțină remisiuni pe termen lung, apoi să căutați oportunități de a restabili cel puțin parțial relațiile de familie; 4) destrămarea rapidă a familiei sau absența din cauza abuzului de alcool se observă la pacienții cu un nivel scăzut de socializare și pregătire profesională. Reabilitarea lor presupune stabilirea de contacte stabile cu rudele, formarea profesională și implicarea în grupuri de autoajutor precum AA.

A doua etapă - depășirea dificultăților de adaptare la un stil de viață absent - presupune ajustarea regimului de muncă și odihnă, identificarea factorilor care pot provoca defalcarea și recidiva bolii, discutarea și convenirea frecvenței contactelor soțului, soției, cuplului. separat cu o unitate de tratament pentru droguri, un medic și un psiholog.

În această etapă, ar trebui să depuneți eforturi pentru a obține compromisuri rezonabile cu privire la o serie de probleme. De exemplu, un soț nealcoolic poate bea? bauturi alcooliceîn prezența soției tale, primești oaspeți sau vizitezi companii cu ea în situații în care aceste băuturi vor fi cu siguranță consumate și oferite? Cu acordul soției, aceste circumstanțe pot fi una dintre modalitățile de a consolida abilitățile unei vieți sobre. Totuși, este mai bine să recomandăm soțului să le evite, mai ales dacă pacientul are o atitudine negativă față de astfel de situații.

Eficacitatea tratamentului crește dacă soții refuză să consume orice doză de alcool. Aici, aparent, o serie de factori sunt de importanță decisivă pentru o femeie: exemplul unui soț sobru, înțelegerea interesului său ridicat de a-și vindeca soția, formarea unei viziuni sobre asupra lumii în familie, „un sentiment de camaraderie”.

Un astfel de sprijin din partea soților are un efect pozitiv în tratarea tuturor formelor de dependență de droguri. În special, N. Copotelli, S. Orleans (1985) au confirmat acest lucru în timpul tratamentului nicotineismului la 125 de femei care au fumat în medie 22,2 ani și au avut o vârstă medie de 41,8 ani. Înainte de tratament, ei fumau aproximativ 30 de țigări pe zi. Urmărările de 6-8 săptămâni au arătat că 48,2% dintre femei au avut remisiuni, iar restul au reluat fumatul. În 85% din cazuri, remisiunea a fost predeterminată de factorul „ajutor al soțului”, care s-a manifestat în relații în general și în special în încurajarea femeilor să se abțină de la fumat. Lipsa unui astfel de sprijin a dus și la recidivă în 85% din cazuri. Ajutorul soților a fost mai eficient atunci când s-au lăsat de fumat mai întâi sau în același timp cu soțiile lor.

Un factor important în prevenirea recidivei alcoolismului este corectarea în timp util a dizarmoniilor din viața sexuală. Tulburări emoționale la femei cauzate de intoxicație prelungită, cu remisiune timp de 2-3 luni. afectează, de asemenea, o serie de stereotipuri comportamentale, în special cele sexuale. În astfel de cazuri, femeile din relații intime se simt constrânse, neatractive și inepte, ceea ce poate provoca disconfort persistent, mai ales dacă partenerii lor nu dau dovadă de înțelegere și tact adecvate, ca să nu mai vorbim de reproșurile și acuzațiile directe din partea lor.

A treia etapă este reconstrucția și corectarea structurii rolului familiei, care capătă o importanță deosebită atunci când problemele legate de alcool sunt relezate pe plan secundar și pericolul de recidivă a bolii este redus la minimum. În această perioadă, în majoritatea cazurilor, se observă două tipuri de conflicte: dominație și dependență. Dominanța soților este de obicei cauzată de retragerea pe termen lung a soțiilor lor din treburile de familie sau de lipsa de încredere în capacitatea lor de a menține sobrietatea. Se manifestă prin faptul că soții nu permit soțiilor lor să participe în mod egal la rezolvarea problemelor de bază ale funcționării familiei legate de buget, creșterea copiilor, organizarea timpului liber etc. Spre deosebire de acest conflict, se observă adesea un altul. : soții care tind să fie „conduși” și chiar dependenți în relațiile de familie, percep începutul vieții sobru a soțiilor lor ca un semnal de a transfera responsabilitățile împovărătoare ale șefului familiei și se așteaptă de la ei o readaptare rapidă. Conflictele de dominanță și dependență pot fi agravate de agravarea caracteristicilor caracteristice ale soțiilor în perioada de ebrietate prelungită, dificultățile primelor luni de viață treaz și stereotipurile incorecte ale relațiilor interpersonale care existau în trecut.

Rezolvarea cu succes a problemelor psihoterapiei familiale este importantă nu numai în ceea ce privește prevenirea recăderilor, ci și pentru formarea unui climat psihologic sănătos în familie, deoarece conflictele dintre soț și soție, de regulă, implică toți membrii săi - adulți și copii.

Efectuarea psihoterapiei de familie de către un medic și un psiholog le impune mai mult. Ei primesc adesea informații confidențiale, dar contradictorii de la membrii familiei. Prin urmare, pe baza ei, atunci când discutăm despre esența conflictelor, nu ar trebui să ia în mod deschis nici una dintre părți. Schimbările în relațiile de familie ar trebui realizate prin influențe indirecte și ținând cont de faptul că familiile cu relații stabilite încearcă să-și mențină integritatea și să se protejeze de noile norme de comportament impuse din exterior. Numai acele schimbări în relațiile de familie care sunt recunoscute ca fiind necesare de către toți membrii familiei sunt valoroase din punct de vedere terapeutic. Munca unui medic și a unui psiholog ar trebui să îmbine în mod optim interesul sincer pentru rezolvarea problemelor familiale, imparțialitatea, monitorizarea respectării acordului psihoterapeutic de către membrii familiei, fermitatea și consecvența în atingerea obiectivelor și un nivel ridicat de empatie, înțelegerea punctelor slabe și a deficiențelor individuale. membrii familiei și capacitatea de a preveni impactul lor negativ asupra eficacității psihoterapiei.

În procesul psihoterapiei familiale, pacienții și alți membri ai familiei ar trebui să crească simțul responsabilității reciproce pentru obținerea de rezultate pozitive.P. Potter-Efron, R. Potter-Efron (1986) au arătat importanța acestei sarcini folosind exemplul tratării bărbaților. și femeile cu alcoolism și dependență de droguri. Ei au propus un program de psihoterapie care a cuprins patru etape: 1) intervenția familială, în care anosognozia pacienților este mult mai ușor de depășit cu ajutorul „alților semnificativi” decât în ​​psihoterapia individuală; 2) instruirea membrilor familiei pentru a ajuta pacientii sa se recupereze fara a recurge la un control excesiv asupra comportamentului lor; 3) studiul atitudinilor față de pacienți din familie, schimbarea poziției lor dependente (dacă există); 4) încheierea unui acord de familie, incluzând, în special, aspecte precum încetarea contactelor de către pacienți cu cei care consumă alcool și droguri, întâlnirea de noi prieteni care duc un stil de viață sănătos și participarea la întâlnirile AA.

Eficacitatea psihoterapiei familiale poate fi evaluată folosind următoarele criterii: 1) acceptarea ideilor de sobrietate și capacitatea tuturor membrilor familiei de a le apăra; 2) normalizarea relațiilor de familie, depășirea conflictelor și capacitatea de a rezolva în mod constructiv problemele care apar familiei; 3) refacerea structurii rolului - repartizarea optimă a responsabilităţilor pentru menţinerea bugetului familiei, creşterea copiilor etc.; 4) capacitatea familiei de a face față defecțiunilor, recidivelor bolii, capacitatea de a folosi rațional timpul liber de muncă și responsabilități casnice; 6) capacitatea familiei de a acorda asistență altor familii de pacienți cu alcoolism în diverse situații dificile (acest criteriu este utilizat pentru a evalua succesul psihoterapiei pentru cuplurile căsătorite care au intrat în comunitatea psihoterapeutică, ale căror caracteristici de funcționare sunt discutate în capitolul 9) [Zobnev V.M., Meiroyan A.A. ., 1982].

Pofta patologică de alcool este o tulburare de bază în totalitatea tulburărilor clinice și personal-psihice la pacienții cu alcoolism în toate etapele bolii.

Membrii familiei, prin analogie cu comportamentul sobru al unui pacient cu alcoolism și stări în timpul intoxicației, au prezentat și ei modele diferite de comportament emoțional în anumite situații. D. Davis şi colab. (1974) dau exemplul unei familii care, în timpul unui interviu cu un membru care era în stare de ebrietate, s-a comportat diferit decât atunci când a fost intervievat cu acesta într-o stare sobră. În primul caz, au dat impresia unor oameni vioi, veseli, predispuși la glume și manifestări vii de emoții; în al doilea, au dat dovadă de reținere, monotonie și inexpresivitate în comunicările emoționale. Din aceasta, autorii au concluzionat că abuzul de alcool îndeplinește o funcție de reglementare - membrii familiei în mod conștient sau, cel mai adesea, susțin inconștient consumul de alcool al rudei lor.

Printre consecințele „pozitive” ale abuzului de alcool, copiii și soții pacienților cu alcoolism sunt numiți grozavi. coeziunea familiei, consolidarea contactelor cu familiile părinților („durerea unește”), atenție unul față de celălalt, însoțit de empatie și emoții crescute. În acest sens, devine clar că factorul familial - condițiile de creștere necorespunzătoare în familia părintească și stilul de comunicare care s-a dezvoltat în aceasta, precum și natura relațiilor din familia căsătorită a pacienților cu alcoolism - a o mare influență asupra formării și menținerii atracției patologice față de alcool la nivel psihologic.

Stereotipul comportamentului de rol la pacienții cu alcoolism, încorporat în familiile parentale, este ulterior unul dintre factorii sistemici care determină tipul disfuncțional al relațiilor în propriile familii cu o discrepanță între componentele verbale și non-verbale (inconștiente) în relațiile interpersonale dintre membrii acestora. : la nivel emoțional, soția își poate percepe soțul beat ca fiind puternic, neașteptat, strălucitor, iar soțul treaz ca plictisitor, care nu o iubește, nu-i acordă atenție. La nivel verbal, în primul caz, se rostesc cuvinte de condamnare; în al doilea - „obiectiv” și aprobare detașată.

Conflictele din familiile pacienţilor cu alcoolism, pe lângă faptul însuşi al alcoolismului, au vizat structura rolului familiei şi sfera relaţiilor sexuale dintre soţi. În unele cazuri, soțiile pacienților, obișnuindu-se să rezolve singure problemele de familie ca urmare a alcoolismului soțului lor, nu s-au străduit în timpul remisiilor și, uneori, le era frică să împărtășească responsabilitatea familiei cu soții lor. În alte cazuri, pacienții angajați în reabilitare profesională s-au limitat la un minim de responsabilități față de familie, ceea ce a provocat nemulțumiri față de soțiile care se așteptau la schimbări în relațiile de familie. Conflictul de rol insolubil, la rândul său, a împiedicat normalizarea relațiilor sexuale ale soților. Creșterea stresului emoțional și experiența de frustrare la pacienții aflați în remisie au actualizat motivele care stau la baza dorinței de alcool și astfel s-a format un „cerc vicios”.

În prezent, se oferă psihoterapie pentru întreaga familie a unui pacient cu alcoolism mare importanță. Este extrem de dificil să implementezi acest principiu în practică. Mulți pacienți refuză tratamentul și psihoterapia din cauza anosognoziei; Rudele susțin adesea atitudinile nerealiste ale pacienților, temându-se de răzbunare și de pedeapsă din partea pacienților pentru însuși faptul de a vizita medicii. Prin urmare, încercările de a efectua psihoterapie familială chiar și fără participarea pacientului însuși par atât de relevante.

Baza acestui model de psihoterapie, care a devenit cel mai răspândit în Statele Unite și încă nu este foarte popular în țările vest-europene, este poziția „că dacă toată lumea este „interconectată” cu toată lumea, atunci o schimbare în cel puțin o persoană. în sistem poate provoca indirect schimbări (reacții) și alte persoane.”

O altă bază pentru o astfel de intervenție psihoterapeutică este o criză sau o acumulare de crize, care aproape întotdeauna devin un punct de cotitură în soarta unui alcoolic. Pacienții cu alcoolism decid întotdeauna să urmeze tratament în cazurile în care persoane semnificative în contact cu aceștia demonstrează în mod constant comportamente alternative care înseamnă o mare pierdere pentru pacienți.

În funcție de dorința familiilor de a-și confrunta problemele, poate fi oferită fie „intervenție directă”, fie „intervenție în familie”.

„Intervenție directă” presupune confruntarea cu un pacient cu alcoolism cu ajutorul familiei, colegilor de muncă, administrației, medicilor, prietenilor și altor persoane.

„Intervenția familiei”- confruntarea se realizează cu membrii familiei care nu consumă alcool cu ​​ajutorul asistenților profesioniști (după înțelegerea noastră - psihoterapeuți și psihologi medicali).

„Intervenție directă” Această formă de psihoterapie implică o persoană din mediul imediat al alcoolicului care caută ajutor. Motivul pentru aceasta poate fi orice situație de criză. De regulă, este dificil pentru această persoană care caută ajutor („inițiatorul”) să recunoască pentru sine și pentru alții că există probleme grave cu alcoolul în familie, pe care abuzatorul însuși nu le mai poate rezolva. Adesea, „inițiatorul” se simte ca un trădător, deoarece încalcă regula familiei - „să nu spele lenjeria murdară în public”. Prin urmare, cererea de ajutor a „inițiatorului” este însoțită de un sentiment de vinovăție și teamă de reacțiile pacientului. Consultantul ar trebui să explice „inițiatorului” și să-l asigure că inițiativa lui indică faptul că acționează pe baza sentimentelor de simpatie și îngrijorare și că încearcă să obțină schimbări pozitive.

În timpul primei conversații de consultare psihoterapeutul află ce simptome clinice are pacientul și întreabă despre consecințele medicale, psihologice și sociale ale alcoolismului. Dacă psihoterapeutul decide, pe baza competenței sale speciale, că intervenția este adecvată, iar „inițiatorul” vede acest lucru ca pe o oportunitate pentru familie, atunci ei întocmesc o listă cu toate persoanele care sunt apropiate pacientului, au fost martorii comportamentului său alcoolic. și sunt gata să ia parte la intervenție. „Inițiatorul”, mai degrabă decât consultantul, contactează toți acești indivizi și le cere cooperarea sub forma înființării unei „echipe de intervenție”.

Psihoterapeutul organizează o întâlnire părțile interesate incluse în listă. Informează despre alcoolism ca boală, despre negarea alcoolismului de către alcoolic și familia acestuia și subliniază că pacientul în acest moment nu se mai poate opri din băut de unul singur și nu va căuta ajutor. Terapeutul poate descrie alternative, preziceți cum vor merge lucrurile mai departe dacă familia nu face nimic și exprimați care sunt sansele, dacă se comportă diferit decât înainte.

Psihoterapeutul nu are niciun dreptîncurajează sau obligă rudele și prietenii pacientului să intervină. Rolul său în această situație este de a oferi informații obiective și de a oferi sprijin. Participanții la întâlnire trebuie să decidă singuri dacă consideră adecvată metoda „intervenției directe” și dacă doresc să formeze un „colectiv de intervenție”. Este nevoie de cel puțin 8 săptămâni pentru a uni această echipă.

Apoi începe munca psihoterapeutică preliminară specifică cu „echipa de intervenție”.

Terapeutul discută cu membrii familiei comportamentul care susține, în neștire, alcoolismul și îi obligă să găsească noi modalități de a-și atinge obiectivele. El verifică cu atenție intențiile fiecărui membru al „echipei de intervenție”. Se știe că confruntarea poate fi efectuată doar pe baza intențiilor pozitive, a sentimentelor de dragoste și simpatie față de dependentul de alcool și a preocupării pentru soarta lui. Dacă psihoterapeutul are impresia că membrii echipei adăpostesc sentimente de ură, dispreț, furie și dezamăgire, atunci ar trebui să le ofere posibilitatea de a-și exprima aceste sentimente (descărcare) în ședințele pregătitoare. Astfel, după ce au exprimat tot ceea ce „le doare sufletul”, își vor descoperi atitudinea pozitivă față de pacient și o vor putea folosi constructiv în confruntare. Acesta este un punct foarte important în această fază a psihoterapiei, deoarece dacă un pacient cu alcoolism simte o confruntare ostilă în timpul intervenției, atunci aceasta nu numai că va fi ineficientă, ci și distructivă și va duce la retragerea acestuia. Doar combinația dintre confruntare și simpatie deschide un acces constructiv către pacient. Sub îndrumarea unui psihoterapeut, membrii familiei își procesează experiențele, neputința lor anterioară dispare și crește disponibilitatea de a risca confruntarea.

Următoarea etapă a psihoterapiei se caracterizează prin faptul că membrii „echipei de intervenție” își fac fiecare propria listă de evenimente, la care au fost martori și din cauza căruia pacientul a avut probleme din cauza comportamentului său alcoolic. Participanții fac apoi schimb de liste și le discută.

Declarațiile incluse în listă conțin:

O descriere exactă a evenimentului și a comportamentului pacientului;

Atitudine față de consumul de alcool;

Exprimarea propriilor sentimente despre aceasta;

Exprimarea dorințelor sau sentimentelor pozitive față de cineva care este dependent de alcool.

Următoarea etapă a psihoterapiei- selectarea alternativelor. Psihoterapeutul și familia află ce decizie așteaptă de la pacient.

In sfarsit vine stadiul intervenţiei psihoterapeutice directe. Familia îi cere pacientului cu alcoolism să vină la consultație la ora convenită pentru a discuta problemele familiei. După cum a arătat experiența, pacientul manifestă adesea interes pentru unde se îndreaptă familia lui de destul de mult timp și cine o influențează. Membrii „echipei de intervenție” își citesc listele unul după altul și confruntă pacientul cu realitatea lui. Datorită acestei acumulări de „fapte”, citite cu simpatie vizibilă, sistemul de negare al pacientului „oferă o descoperire” - trebuie să accepte ajutorul, deși îi rezistă. În cele din urmă, cei prezenți ar trebui să ceară pacientului să meargă la o clinică sau „grup de autoajutor”.

„Intervenția familiei” Dacă membrii familiei nu doresc sau nu sunt capabili să caute ajutor pentru a-și rezolva problemele, atunci confruntarea cu ceilalți poate fi o opțiune pentru familie și pentru alcoolic. Profesorii, medicii, angajații consultațiilor și ai altor instituții speciale, colegii de muncă, reprezentanții administrației și ai sindicatelor ar trebui să devină mai atenți la simptomele nu numai ale pacientului cu alcoolism, ci și la starea rudelor acestuia. Aceștia din urmă se plâng adesea de dureri de cap, stare generală de rău, incapacitatea de a studia la școală și depresie. Dacă psihoterapeutul vede aceasta ca pe o problemă secundară, dar consideră alcoolismul în familie, dimpotrivă, ca fiind problema principală și dacă întreaga familie manifestă totuși rezistență și neagă dependența de alcool, atunci psihoterapeutul se confruntă cu o sarcină foarte dificilă. Similar cu „echipa de intervenție”, acum este necesar să colecteze „date” și să se confrunte cu familia ca întreg sau membri individuali ai familiei.

T. G. Rybakova a identificat trei tipuri de familii care predetermină diferite tactici de psihoterapie familială:

1. Familii cu relații de prietenie anterior fără perturbarea sistemului de interacțiune familială după rezolvarea unui conflict legat de beție.

2. Familii cu relații de prietenie anterior, dar cu o încălcare a sistemului de interacțiune familială din cauza consecințelor alcoolismului.

3. Familii cu exacerbarea relațiilor conflictuale existente anterior și dezacorduri asupra aspectelor cheie viață de familie după slăbirea sau rezolvarea conflictului alcoolic.

În familiile de tip 1, psihoterapia de susținere a avut ca scop consolidarea atitudinilor pacienților față de sobrietate și creșterea încrederii soțiilor în posibilitatea remisiunii pe termen lung a soților lor. Familiile de al 2-lea tip aveau nevoie de muncă psiho-corecțională direcționată pentru a elimina conflictele cauzate de consecințele alcoolismului. Familiilor de tip 3 li s-a arătat reconstrucția întregului sistem de interacțiune familială pentru a îmbunătăți climatul psihologic din familie.

Potrivit lui A. Yu. Egorov, tulburările de dependență, care includ forme chimice, nechimice și alimentare de dependență, sunt caracterizate de șase caracteristici principale (Egorov A. Yu., 2007):

1) dependența care este de natură supraevaluată;

2) schimbarea dispoziției;

3) creșterea toleranței;

4) simptome de sevraj;

5) conflict cu sine și cu ceilalți;

6) recidive.

Aceste tulburări, inclusiv dependențele non-chimice, au mecanisme etiopatogenetice în mare măsură comune, care explică o comorbiditate atât de mare a dependențelor între ele.

Pe lângă dependența de substanțe psihoactive (PAS), inclusiv alcool, substanțe narcotice și alte substanțe toxice, A. Yu. Egorov (2007) identifică forme non-chimice de dependență:

1) atracție patologică pentru jocuri de noroc (jocuri de noroc);

2) dependențe erotice;

3) dependențe „acceptabile din punct de vedere social”;

4) dependențe tehnologice;

5) dependențe alimentare.

În prezent, alcoolismul și alte tipuri de dependență sunt cea mai presantă problemă a populației ruse.

Alcoolism. Să luăm în considerare, folosind exemplul alcoolismului, mecanismele de bază ale etiopatogeniei dependenței.

Pofta patologică de alcool este o tulburare de bază în totalitatea tulburărilor clinice și personal-psihice la pacienții cu alcoolism în toate etapele bolii (Bokiy I.V., Tsytsarev S.V., 1987, 1995).

Comportamentul alcoolic este determinat de două sisteme strâns interconectate - biologic (efectul alcoolului asupra organismului și formarea unui sindrom de droguri) și social, care dezvăluie latura normativă și valorică a unui astfel de comportament.

I.V. Bokiy și S.V. Tsytsarev (1987) au propus o clasificare a motivelor principale și a metodelor de satisfacere a nevoilor care determină conținutul dorinței de alcool. Atractia pentru alcool, inclusiv cele patologice, actioneaza ca un mijloc de:

1) reducerea tensiunii;

2) modificări ale stării afective;

3) obţinerea satisfacţiei;

4) creșterea stimei de sine și a stimei de sine;

5) compensare;

6) comunicare – comunicare.

In plus, atractia pentru alcool actioneaza ca urmare a invatarii si imitarii, ca mijloc de aparare interpersonala - manipulare.

Potrivit unuia dintre cele mai răspândite concepte ale psihogenezei alcoolismului în narcologia străină (Reichelt-Nauseef S., Hedder C, 1985), alcoolismul este înțeles nu ca o patologie individuală, ci ca rezultat al interacțiunii dintre toți membrii familiei sau ca parte a funcționării structurii familiale care vizează păstrarea homeostaziei familiei. Potrivit lui Steinglass, consumul de alcool joacă un rol central în viața unei familii, deci are o mare influență asupra comportamentului membrilor săi în timpul interacțiunii (Steinglass R., 1983).

Membrii familiei au manifestat un comportament emoțional diferit în diferite situații: în perioada de intoxicație alcoolică a pacientului și în perioada comportamentului său sobru. D. Davis şi colab.(1974) dau un exemplu de familie ai cărei membri în primul caz dădeau impresia unor oameni vioi, veseli, predispuşi la glume şi manifestări vii de emoţii; în al doilea, au dat dovadă de reținere, monotonie și inexpresivitate în comunicările emoționale. Autorii au concluzionat că abuzul de alcool îndeplinește funcția de reglare a climatului emoțional în familie - membrii familiei în mod conștient sau, cel mai adesea, susțin inconștient consumul de alcool al rudei lor.

Copiii și soții pacienților cu alcoolism au menționat, de asemenea, consecințele pozitive ale abuzului de alcool - o mai mare coeziune familială, un contact sporit cu familiile părinților („durerea se apropie”), atenție unul față de celălalt, însoțit de empatie și emoții crescute (Reichelt-Nauseef S. ., Hedder C, 1985). În acest sens, devine clar că factorul familial - condițiile de creștere necorespunzătoare în familia părintească și stilul de comunicare care s-a dezvoltat în aceasta, precum și natura relațiilor din familia căsătorită a pacienților cu alcoolism - a o mare influență asupra formării și menținerii poftei patologice de alcool la nivel psihologic.

După cum arată experiența noastră de lucru cu familiile pacienților cu alcoolism, motive care stau la baza, cum ar fi atracția patologică pentru alcool, cum ar fi utilizarea acestuia ca mijloc de creștere a stimei de sine, compensarea oricăror forme sau metode lipsă de satisfacere a nevoilor, „comunicarea - comunicare”, protecția interpersonală - manipulare, se formează în principal ca urmare a unei creșteri familiale necorespunzătoare - în funcție de tipul de respingere emoțională evidentă și ascunsă, hipoprotecție (Eidemiller E. G., Kulakov S. A., 1987).

Apariția sau intensificarea simptomelor nevrotice la unii soți de alcoolici în perioada de remisiune confirmă poziția enunțată. Ar trebui să se recunoască, așa cum a făcut T. G. Rybakova (1980), că decompensarea stării mentale a soției se poate datora unei situații dificile asociate cu alcoolismul soțului ei. Tratament eficient iar reabilitarea pacienţilor cu alcoolism este imposibilă fără utilizarea psihoterapiei de familie.

Un studiu clinic și psihologic al adolescenților cu comportament de dependență (comportament de abuz de substanțe, alcoolism) folosind tehnica TAT și chestionarul Family Relationship Analysis (FAR) a arătat că 60% dintre aceștia au blocat nevoi atât de importante precum acceptarea emoțională din partea părinților, nevoia de autoafirmarea și independența, capacitatea de a stabili contacte emoționale depline cu semenii etc. (Eidemiller E. G., Kulakov S. A., 1987).

Stereotipul comportamentului de rol al pacienților cu alcoolism, încorporat în familiile parentale, este ulterior unul dintre factorii care determină tipul disfuncțional al relațiilor în propriile familii, care se caracterizează printr-o discrepanță între componentele verbale și nonverbale. La nivel emoțional, o soție își poate percepe soțul beat ca pe o persoană puternică, neașteptată, strălucitoare, iar soțul ei treaz ca plictisitor și slab, care nu o iubește și nu îi acordă nicio atenție; la nivel verbal, în primul caz se rostesc cuvinte de condamnare, în al doilea - aprobare „obiectivă” și detașată.

Comună pentru soțiile alcoolicilor a fost o tendință la instabilitate emoțională, care este reversibilă odată cu armonizarea relațiilor de familie (T. G. Rybakova, 1980).

Conflictele din familiile pacienţilor cu alcoolism, pe lângă faptul însuşi al alcoolismului, au vizat structura rolului familiei şi sfera relaţiilor sexuale dintre soţi. În unele cazuri, soțiile pacienților, obișnuite ca urmare a alcoolismului soțului lor să rezolve singure problemele familiei, nu s-au străduit și, uneori, le era frică să împartă responsabilitatea familiei cu soțul lor. În alte cazuri, pacienții, angajați în principal în reabilitarea la locul de muncă, au fost limitati la un minim de responsabilități față de familie, ceea ce a provocat nemulțumiri față de soții, care se așteptau în primul rând la schimbări în relațiile de familie. Un conflict de rol insolubil a împiedicat normalizarea relațiilor sexuale între soți (Rybakova T. G., 1986). Creșterea stresului emoțional și experiența de frustrare de către pacienți în perioada de remisie au actualizat motivele care stau la baza dorinței de alcool și astfel s-a format un „cerc vicios”.

În prezent, psihoterapiei se acordă o mare importanță pentru întreaga familie a unui pacient cu alcoolism (Reichelt-Nauseef S., 1985; Hedder S., 1985; Wiliez V., 1985). Este extrem de dificil de implementat în practică. Mulți pacienți refuză tratamentul și psihoterapia din cauza anosognoziei; rudele lor susțin adesea atitudinile nerealiste ale pacienților, temându-se de răzbunare și de pedeapsă din partea pacienților pentru însuși faptul de a vizita medicii. Prin urmare, încercările de a efectua psihoterapie familială chiar și fără participarea pacientului însuși par atât de relevante.

Justificarea teoretică a acestui model de psihoterapie, care este cel mai răspândit în Statele Unite și încă nu este foarte popular în țările vest-europene, este propunerea că „dacă toată lumea este interconectată cu toată lumea, atunci o schimbare în comportamentul a cel puțin unuia. persoana din sistem poate provoca indirect schimbări în alte persoane” (Reichelt-Nauseef S.; Hedder S., 1985).

Momentul unei astfel de intervenții psihoterapeutice este de obicei o criză sau o grămadă de crize (când un alcoolic se confruntă cu pierderi în viața sa: plecarea soției, concedierea de la serviciu, colapsul financiar), care aproape întotdeauna devin un punct de cotitură în viața sa. soarta.

Acest sistem de psihoterapie pentru alcoolism ni se pare foarte promițător, așa că îl prezentăm în detaliu.

În funcție de dorința familiilor de a începe să se ocupe de problemele lor, poate fi oferită fie „intervenție directă”, fie „intervenție a familiei” (Wegscheider S., 1980). Interventia directa presupune confruntarea cu pacientul alcoolic cu ajutorul familiei, colegilor de munca, administratiei, medicilor, prietenilor si altii. În intervenția în familie, confruntarea este efectuată de membrii familiei nealcoolice care sunt consultați de profesioniști - psihoterapeuți, psihologi clinicieni și studenți la medicină.

Intervenție directă. Această formă de psihoterapie implică o persoană din mediul imediat al unui pacient cu alcoolism care caută ajutor. Orice situație de criză poate servi drept motiv pentru un astfel de recurs. De regulă, este dificil pentru inițiator să recunoască față de sine și altora că există probleme serioase cu alcoolul în familie, pe care abuzatorul însuși nu le mai poate rezolva. Adesea, inițiatorul se simte ca un trădător, deoarece încalcă regula familiei - „să nu spele lenjeria murdară în public”. Prin urmare, cererea de ajutor a inițiatorului este însoțită de un sentiment de vinovăție și teamă de reacția pacientului. Consultantul ar trebui să explice inițiatorului că inițiativa lui indică faptul că acționează din simpatie și îngrijorare și că încearcă să obțină schimbări pozitive.

În timpul primului consult, psihoterapeutul află ce simptome clinice are pacientul și întreabă despre consecințele medicale, psihologice și sociale ale alcoolismului. Dacă psihoterapeutul decide că intervenția este adecvată, iar inițiatorul o vede ca o șansă pentru familie, atunci ei fac o listă cu toate persoanele care sunt apropiate pacientului, au fost martori la comportamentul lui alcoolic și sunt gata să ia parte la intervenție. . Inițiatorul (nu consultantul) contactează toți acești indivizi și le cere cooperarea - pentru a stabili o „echipă de intervenție”.

Psihoterapeutul organizează o întâlnire a părților interesate de pe listă. informează că alcoolismul este o boală și că este negat de alcoolic însuși și familia sa; subliniază că pacientul nu se mai poate opri să bea singur și nu va căuta ajutor. Terapeutul poate descrie posibilități alternative – prezice cum vor progresa lucrurile dacă familia nu face nimic și care sunt șansele de recuperare dacă oamenii se comportă diferit decât înainte. Poate să-și explice intervenția și să sublinieze că doar disponibilitatea celor prezenți pentru propria lor schimbare și pentru confruntarea cu pacientul îl poate ajuta în acest moment să meargă la tratament. Psihoterapeutul nu are dreptul să sune sau să forțeze rudele și prietenii pacientului să intervină. Sarcina lui în această situație este de a oferi părților interesate informații obiective și de a oferi sprijin. Participanții la întâlnire trebuie să decidă singuri dacă consideră adecvată metoda „intervenției directe” și dacă doresc să formeze un „colectiv de intervenție”. Este nevoie de cel puțin 8 săptămâni pentru a uni această echipă.

Lucrarea psihoterapeutică preliminară specifică începe apoi cu o „echipă de intervenție” ai cărei membri învață să înțeleagă că alcoolismul este în prezent problema lor principală. Accentul lucrului cu un psihoterapeut nu este atât întrebarea „cum putem schimba un alcoolic?”, ci mai degrabă „cum ne putem schimba astfel încât viața noastră să fie mai sănătoasă, mai independentă și să fim fericiți cu pacientul”. , în loc să se simtă constant ca victimele lui? În faza inițială a psihoterapiei, membrii echipei văd cauza problemelor lor la pacient. Întrebarea dacă alcoolul a cauzat probleme sau dacă au existat anterior nu poate fi răspuns fără echivoc, prin urmare aflarea acestui lucru nu joacă un rol cardinal. Esențială este necesitatea ca toți participanții să înțeleagă rolul pe care îl joacă în interacțiunea disfuncțională. Adesea, în această fază a muncii cu o familie, un psihoterapeut trebuie să se ocupe de fenomenele de apărare psihologică sub formă de negare a faptului alcoolismului și de problema reglării sentimentelor de vinovăție în rândul membrilor familiei. Terapeutul îi ajută să-și exprime sentimentele și să afle ce pierderi și câștiguri psihologice pot observa în situația actuală.

Terapeutul discută cu membrii familiei comportamentul care susține, fără să știe, alcoolismul și îi încurajează să găsească noi modalități de a-și atinge obiectivele. El verifică cu atenție intențiile fiecărui membru al „echipei de intervenție”. Se știe că confruntarea poate fi efectuată doar pe baza emoțiilor pozitive, sentimentelor de dragoste și simpatie față de dependentul de alcool și preocuparea pentru soarta lui. Dacă psihoterapeutul are impresia că membrii echipei nutrețuiesc ură, dispreț, furie sau dezamăgire, atunci ar trebui să le ofere posibilitatea de a-și exprima aceste sentimente („descărcare”) în cadrul întâlnirilor pregătitoare. După ce au exprimat tot ceea ce este dureros, își vor descoperi atitudinea pozitivă față de pacient și o vor putea folosi constructiv în confruntare. Aceasta este foarte punct importantîn această fază a psihoterapiei, deoarece dacă un pacient cu alcoolism în timpul intervenției simte ostilitatea confruntării, aceasta nu numai că va fi ineficientă, ci și distructivă și va duce la retragerea acestuia. Doar combinația dintre confruntare și simpatie deschide un acces constructiv către pacient. Sub îndrumarea unui psihoterapeut, membrii familiei își procesează experiențele, neputința lor anterioară dispare și crește disponibilitatea de a risca confruntarea.

Următoarea etapă a psihoterapiei se caracterizează prin faptul că fiecare membru al „echipei de intervenție” își face propria listă de evenimente la care a fost martor și din cauza cărora pacientul a avut probleme ca urmare a comportamentului său alcoolic. Participanții fac apoi schimb de liste și le discută. Membrii familiei sunt adesea surprinși de cât de diferite sunt aceste liste. Se dovedește că aceleași evenimente asociate cu pacientul sunt percepute diferit de către aceștia.

Psihoterapeutul îi ajută pe toți să formuleze incidentul într-o formă directă, sinceră, descriptivă: pe de o parte, nimic nu trebuie înfrumusețat sau evaluat neglijent, pe de altă parte, formulările nu trebuie să conțină nimic acuzator, deoarece acest lucru stimulează imediat mecanismul de apărare psihologică. a pacientului cu alcoolism. Formularea ar trebui să exprime în mod clar emoții pozitive, îngrijorare și simpatie. Evenimentele importante ar trebui să fie direct asociate cu excesul de alcool: „Ai băut două sticle de vin și apoi ai condus o mașină la fratele tău”. Comportamentul pacientului ar trebui descris în detaliu: „Erai zdruncinat, cu greu puteai vorbi”. Generalizările, interpretările și acuzațiile trebuie evitate.

Declarațiile incluse în listă conțin:

1) o descriere exactă a evenimentului și a comportamentului pacientului;

2) atitudinea față de consumul de alcool;

3) exprimarea propriilor sentimente cu privire la aceasta;

4) exprimarea dorințelor sau sentimentelor pozitive față de dependentul de alcool.

Se recomandă ca listele să fie citite în timpul intervenției. Într-o atmosferă tensionată, membrilor echipei de intervenție le este mai greu să vorbească extemporaneu decât să citească descrierea lor obiectivă. Există pericolul ca prin contact vizual să simtă influența unui pacient cu alcoolism și să declanșeze un mecanism de raționalizare, ceea ce este foarte nedorit. Vocile lor trebuie să se potrivească cu ceea ce spun și simt. Ei își citesc listele într-un mod calm, sincer și prietenos.

Următoarea etapă a psihoterapiei este alegerea alternativelor. Psihoterapeutul află împreună cu membrii familiei ce fel de decizie așteaptă de la pacient. Facilitățile de tratament, „grupurile de auto-ajutor” sau societățile Alcoolicii Anonimi sunt selectate în prealabil, astfel încât să poată fi oferite pacientului din care să aleagă. Scopul intervenției este ca pacientul să ia o decizie cât mai devreme posibil - de preferință în aceeași zi.

Intervenția psihoterapeutică este planificată în momentul în care pacientul se află într-o criză mai mult sau mai puțin pronunțată și sistem de protectie slăbit (de exemplu, când i s-a luat permisul de conducere sau a primit un avertisment la locul de muncă). Acest lucru crește șansele de „predare” a pacientului, adică consimțământul acestuia la cursul tratamentului. Conversația cu pacientul ar trebui să aibă loc într-un loc neutru în prezența unui psihoterapeut.

În sfârșit, începe etapa intervenției psihoterapeutice directe. Rudele îi cer pacientului cu alcoolism să vină la consultație la ora convenită pentru a discuta problemele familiei. După cum a arătat experiența, pacientul este adesea interesat de unde merge familia lui de destul de mult timp și cine o influențează. Membrii „echipei de intervenție” își citesc listele unul după altul și confruntă pacientul cu realitatea lui. Datorită acestei liste, care conține o mulțime de fapte și este citită cu simpatie vizibilă, sistemul de apărare al pacientului răzbate - trebuie să accepte ajutorul, deși îi rezistă. În cele din urmă, cei prezenți ar trebui să ceară pacientului să meargă la o clinică sau un grup de autoajutorare.

La 80% din toate familiile cărora, după intervenția directă, li sa oferit tratament și psihoterapie familială de susținere, s-au observat perioade lungi de remisie și restabilire a relațiilor deteriorate (Wegscheider S., 1983).

Intervenția familiei. Dacă membrii familiei nu sunt pregătiți sau capabili să caute ajutor pentru a-și rezolva problemele, atunci confruntarea cu ajutorul altora poate fi o șansă pentru familie și pentru alcoolic. Profesorii, medicii, angajații consultațiilor și ai altor instituții speciale, colegii de muncă, reprezentanții administrației și ai sindicatelor ar trebui să devină mai atenți nu numai la simptomele unui pacient cu alcoolism, ci și la starea rudelor sale. Aceștia din urmă se plâng adesea de dureri de cap, stare generală de rău, incapacitatea de a studia la școală și depresie. Dacă psihoterapeutul vede aceste simptome ca pe o problemă secundară, dar consideră alcoolismul în familie, dimpotrivă, ca fiind problema principală, iar dacă întreaga familie manifestă totuși rezistență și neagă dependența de alcool, atunci psihoterapeutul se confruntă cu o sarcină foarte dificilă. . I se cere, ca „echipă de intervenție”, să colecteze „date” și să se confrunte cu familia în ansamblu sau cu membri individuali ai familiei.

În timpul întâlnirii, terapeutul ajută la stabilirea unei atmosfere de mai mare deschidere. Membrii familiei observă că nu sunt judecați și că nu trebuie să se teamă de sancțiuni. Terapeutul ar trebui să explice propunerile sale familiei, să o informeze și să-i avertizeze împotriva dezvoltării ulterioare a bolii, care poate fi prevăzută dacă nu doresc să folosească ajutor.

Dacă un membru al familiei poate recunoaște că el însuși a atins limita și apoi, ca urmare a consultațiilor cu un psihoterapeut sau a cursurilor în grupuri de autoajutorare, comportamentul său se schimbă, atunci acest lucru nu poate decât să aibă un impact pozitiv asupra pacientului. Inițiatorul, care a experimentat efectele benefice ale psihoterapiei, poate începe să pregătească intervenția directă cu ceilalți.

Metodele de psihoterapie propuse – intervenția directă și intervenția în familie – sunt indicate în special pentru depășirea anosognoziei unui pacient cu alcoolism și protecție psihologică familială. De asemenea, contribuie la formarea atitudinilor de tratament. Și psihoterapia cu cupluri individuale, grupuri de cupluri căsătorite și grupuri de soții de pacienți cu alcoolism implică eliminarea diferitelor conflicte familiale, stabilirea unor relații emoționale stabile, care previne recidivele bolii (T. G. Rybakova, 1980).

Din punctul de vedere al psihoterapiei de stres emoțional (Rozhnov V. E., 1982), psihoterapia de familie pentru alcoolism este un set consistent de tehnici de lucru individual cu pacientul și familia lui imediată, mediat și susținut de psihoterapie rațională și sugestivă (Rozhnov V. E., Pavlov). I. S, 1979, 1997).

Psihoterapie de familie pentru alcoolism, dezvoltată și utilizată la Institutul Psihoneurologic. V. M. Bekhterev, folosește dinamica relațiilor, reacțiile emoționale care apar în timpul interacțiunii și discuțiilor într-un cuplu căsătorit, un grup de cupluri căsătorite, un grup de soții (Rybakova T. G., 1987).

Pe baza studiului caracteristicilor de adaptare familială a pacienților cu alcoolism în remisie, T. G. Rybakova a identificat trei tipuri de familii, care predetermină diferite tactici de psihoterapie familială.

1. Familii cu relații de prietenie anterior fără perturbarea sistemului de interacțiune familială după rezolvarea unui conflict legat de beție.

2. Familii cu relații de prietenie anterior, dar cu o încălcare a sistemului de interacțiune familială din cauza consecințelor alcoolismului.

3. Familii cu o exacerbare a relațiilor conflictuale existente anterior și dezacorduri asupra principalelor aspecte ale vieții de familie după slăbirea sau rezolvarea conflictului alcoolic.

În familiile de tip 1, psihoterapia de susținere are ca scop consolidarea atitudinilor pacienților față de sobrietate și creșterea încrederii soțiilor în posibilitatea remisiunii pe termen lung a soților lor. Familiile de al 2-lea tip au nevoie de muncă psihocorecțională direcționată pentru a elimina conflictele cauzate de consecințele alcoolismului. Familiile de tip 3 sunt sfătuite să reconstruiască întregul sistem de interacțiune familială pentru a îmbunătăți climatul psihologic din familie.

În cazul unor relații conflictuale în familie sau trăsături psihopatice de personalitate ale soților, etapele inițiale lucrând cu ei pentru a obține un răspuns emoțional, s-a acordat preferință metodelor individuale de lucru; Ulterior, psihoterapeutul a trecut la lucrul cu cuplurile căsătorite. Sarcina psihoterapeutului de familie a fost să elimine, prin propriul său comportament de rol de „comentator binevoitor”, incertitudinile familiei care împiedică comportamentul adecvat al rolului membrilor familiei.

Aprofundarea înțelegerii reciproce între soți și îmbunătățirea climatului emoțional din familie au creat condiții favorabile pentru normalizarea relațiilor sexuale. Psihoterapia de grup pentru cuplurile căsătorite a făcut posibilă instruirea soților în moduri adecvate de reacție și comportament, precum și recunoașterea tulburărilor semnificative la pacienți, exacerbarea sau apariția unei dorințe patologice de alcool și slăbirea atitudinii pacientului față de sobrietate (T. G. Rybakova) , 1987).

Grupurile au inclus 6–8 cupluri căsătorite. Principala metodă de lucru este discuția verbală, care a fost completată cu elemente de psihoterapie comportamentală: antrenament comportamental funcțional conform unui program special și metode de psihoterapie autosugestivă (Goncharskaya T.V., 1979). În prima jumătate a anului, dacă pacienții erau în remisie, cursurile în grupul cuplurilor căsătorite se desfășurau o dată pe săptămână, apoi de 2 ori pe lună (până la un an) și apoi o dată pe lună. Problemele primelor lecții s-au limitat la distribuirea responsabilităților familiale și a puterii în familie, creșterea copiilor și organizarea timpului liber. Au fost discutate dificultățile pacienților de adaptare la regimul de sobrietate, rapoarte ale pacienților și ale soțiilor lor despre modul în care își petrec timpul. Tehnologia a ajutat la stimularea discuțiilor jocuri de rol. Printre situațiile dificile obișnuite care au necesitat actorie au fost: „întâlnirea cu oaspeții”, „întâlnirea cu foști prieteni de băutură”, „întoarcerea târziu acasă”. Schimbul de roluri jucate între soți a dus la o creștere a empatiei și la o înțelegere a motivelor comportamentului celuilalt. Unitatea grupului a contribuit la trecerea la discutarea problemelor personale ale fiecăruia dintre membrii săi. La cele mai îndepărtate etape ale psihoterapiei familiale au fost incluse elemente ale muncii de club: organizarea agrement comun, discutând despre filme și cărți, petrecând vacanțele împreună.

În procesul de psihoterapie familială de susținere, s-a observat o îmbunătățire semnificativă a climatului psihologic în familie la 89,3% dintre pacienți, iar remisii cu o durată mai mare de 1 an au fost observate la 68,3% dintre pacienți.

Ca o ilustrare a utilizării metodelor de diagnosticare familială și psihoterapie pentru comportamentul de dependență la adolescenți, prezentăm o observație (medicul curant este S. A. Kulakov).

Pacientul Alexey K., 17 ani. Părinții au apelat la clinica de tratament pentru droguri din Leningrad cu o solicitare de a-și consulta fiul cu privire la frecvența crescută a consumului de alcool în ultima vreme.

Ereditatea este împovărată pe partea paternă. În 1977, tatăl meu a fost tratat la Institutul de Cercetare Psihoneurologică din Leningrad, care poartă numele. V. M. Bekhterev referitor la ciclotimie. Tatăl meu are 42 de ani și ocupă funcția de inginer senior la biroul de proiectare. Foarte interesat să-mi tratez fiul. El a recunoscut că educația sa „a eșuat”. La un moment dat și-a iertat fiul totul, dar acum încearcă să-și țină comportamentul sub control. Odată l-a bătut, dar apoi i-a cerut iertare și a făcut reparații cumpărând fructe. Tatăl lui Alexey s-a născut prematur, a avut o boală polichistică congenitală a rinichilor și, prin urmare, viața lui era în mod constant amenințată. Fiul notează că, din cauza serviciului său militar și a călătoriilor frecvente și lungi de afaceri ale tatălui său, îi era dor de el și simțea constant absența lui din casă. În prezent, dezacordurile constante cu soția sa în ceea ce privește creșterea fiului lor au devenit tot mai frecvente.

Mama, 40 de ani. Închisă, obișnuită să se controleze și să-și ascundă emoțiile. Ea își caracterizează relația cu soțul ca fiind dificilă: de câțiva ani sunt în pragul divorțului, dar din moment ce soțul ei asigură că, în ciuda tuturor schimbărilor de dispoziție, o iubește în continuare, ea menține căsnicia. Creștendu-și fiul, el aderă la tacticile de hiperprotecție cu plăcere. Din cauza alcoolismului în creștere al fiului ei, ea a început să-i acorde mai multă atenție, dar nu poate face față. Își învinovățește soțul că este prea dur cu fiul său.

Bunica paternă, 65 de ani, pensionară, locuiește separat. În timpul războiului, ea a suferit un șoc de obuz. Are un caracter energic și dominator. Și-a crescut fiul, după cum crede ea, cu strictețe. El cere să salveze familia de la colaps. De 3 ani nu locuiește în același apartament cu fiul său, dar vine adesea în vizită din proprie inițiativă. Încearcă să facă totul în felul său, rearanjează mobila din apartamentul fiului său fără să întrebe și sortează mâncarea din bucătărie. Relația cu nora nu este rea în exterior, dar pe plan intern soacra nu prea are încredere în ea. În conversație, ea a spus că propria ei mamă se numea „Vassa Zheleznova” și că și-a moștenit parțial stilul de comportament în creșterea fiului ei.

Din anamneză: băiatul s-a născut la timp. Sarcina a decurs normal. A crescut și s-a dezvoltat satisfăcător. În copilărie, suferea adesea de răceală, iar la vârsta de 9 ani suferea de oreion sever. Am învățat bine la școală până în clasa a VI-a. De la vârsta de 13 ani, a început să evite compania părinților săi, a preferat să petreacă timp cu prietenii și i-a plăcut să meargă în tabăra de pionieri în 3 schimburi. La vârsta de 15 ani, a început să devină alcoolic și și-a pierdut interesul pentru studii. Am terminat clasa a VIII-a cu note C și am intrat la o școală profesională. Nu manifestă interes pentru studii, nu citește aproape nimic și îi place să meargă la discoteci. Nu există prieteni adevărați. Comunicarea cu fetele este superficială și rapid întreruptă din cauza pierderii interesului față de ele. În ultimul an, toleranța la băuturile alcoolice a început să crească (până la 1 sticlă de vin fortificat). Băutul devine mai frecvent. Uneori, în compania semenilor, sub influența acestora, fumează marijuana.

Obiectiv: dezvoltarea corespunde vârstei. Disponibil pentru contact productiv. Starea de spirit este uniformă, fără fluctuații pronunțate. Nu au fost identificate tulburări psihopatologice. Interesele sunt de natură superficială și hedonistă. Judecățile sunt primitive, stocul de cunoștințe este mic. Sunt îngrijorat de situația actuală din familie - „sunt mulți comandanți în familie și toată lumea se ceartă între ei, uneori vă fac capul învârtit”. El vrea să se alăture rapid în armată - „acolo totul este clar și clar”. Băutul este motivat de „dorința de a scăpa de plictiseală”. Reflexul de gag dispare treptat. Dorința de a bea apare atunci când se găsește în compania obișnuită a semenilor. Formele de intoxicație sunt euforice.

Somatoneurologic - fără patologie evidentă.

Examen psihologic: Conform scalei de evaluare a obiectivelor DOP, tipul de caracter nu este determinat. A fost evidențiată o tendință moderată de a consuma băuturi alcoolice (scara V DOP). Conform metodei de autoidentificare folosind SCS, el selectează un portret instabil ca unul potrivit și îl neagă pe cel melancolic. Folosind testul de culoare Luscher, se identifică o zonă de conflict, indicând stresul cauzat de inhibiții nedorite. Nu a fost identificat niciun blocaj al nevoilor de bază. Într-un studiu care a folosit testul de relație a culorilor (CRT), a fost observată respingerea emoțională ascunsă (neverbalizată) a tatălui.

La examinarea bunicilor și a părinților folosind metoda Analizei relațiilor de familie (FAA): bunica paternă a arătat o atitudine negativă față de studiu, unele întrebări au rămas fără răspuns, dar hiperprotecția dominantă și atitudinea personală psihologică „fobia pierderii unui copil” ( FC) au fost dezvăluite în mod clar.

Din partea tatălui, creșterea este contradictorie și instabilă; el a identificat astfel de probleme psihologice personale ca „proiecția calităților nedorite asupra copilului” (PK) și „preferința pentru calități copilărești la copil” (PDC).

Din partea mamei, nu este definit tipul de creștere. Au fost diagnosticate probleme psihologice personale - „incertitudine educațională”, „proiectarea propriilor calități nedorite asupra copilului” (PNK) și „subdezvoltarea sentimentelor parentale” (IPD).

Principala metodă de tratament în acest caz a fost psihoterapia de familie. Cuvintele cheie care au clarificat situația familiei au fost cuvintele lui Alexey K.: „Sunt mulți comandanți în familie și toată lumea se ceartă între ei”. A apărut un plan: să o scoată pe bunica din procesul educațional, care, cu comportamentul ei autoritar, îl suprimă pe tatăl lui Alexei, îi distruge rolul familiei, transformându-l într-un fiu pasiv și ascultător. La o întâlnire comună cu ea și cu părinții lui Alexey K., bunica a fost rugată să acorde mai multă atenție sănătății sale și, în același timp, să înceapă să restabilească cei neglijați. teren de grădină. Ulterior, la întâlnirile dintre părinți și fiu cu psihoterapeutul, s-a decis ca părinții să folosească toate măsurile educative numai împreună. A fost posibil să se intensifice rolul mamei și să-l facă pe tată să simtă implicarea lui în creștere, o mai mare responsabilitate și stabilitate în deciziile luate, deoarece inițiativa a venit acum nu numai de la el, ci și de la soția sa cu participarea sa.

Urmărire după 6 luni: băutul aproape că s-a oprit, fiul a început să petreacă mai mult timp acasă și a fost mulțumit de atmosfera psihologică din familie. Părinții au devenit mai uniți și relația lor conjugală a fost restabilită. Alexey K. este chemat să servească în armată.

Dependențe de opioide. Un studiu detaliat al mediului familial al dependenților de droguri și influența acestuia asupra formării dependenței a fost realizat de M. Yu. Gorodnova sub supravegherea noastră științifică în teza sa de doctorat „Strategii de bază de coping și tipuri de funcționare ale familiilor adolescenților cu dependență de heroină. ” (2004).

Cu amabilul consimțământ al lui M. Yu. Gorodnova, prezentăm o serie de fragmente din munca ei.

Factori de risc familial pentru dependența de droguri. O.F.Naydenov în lucrarea sa (1981) numește mediul microsocial nefavorabil al unui adolescent drept factor principal al dependenței de droguri: familia monoparentală, conflicte frecvente între părinți, alcoolismul parental, abuzul.

Un studiu, când a analizat factorii de risc familiali și personali pentru consumul de droguri în rândul tinerilor germani, a concluzionat că adolescenții care consumă în mod regulat alcool și droguri au cel mai adesea un tată vitreg sau o mamă, o mamă singură, o mamă divorțată sau nici un părinte (Malhotra M.K. , 1983).

Investigarea trăsăturilor psihosociale ale formării dependenței de droguri cu hașiș la adolescenți, U. A. Abshaikova (1992), alături de cele biologice, subliniază rolul factorilor de risc microsocial pentru apariția comportamentului de dependență, formarea și gradul pronunțat de progradare a dependenței de droguri cu hașiș. la adolescenti. Dintre factorii microsociali care promovează și susțin dependența de droguri, autorul evidențiază în special: perturbarea educației familiale și a relațiilor în familie, cu părinții, semenii și sexul opus; evitarea școlii sau a muncii; tendinta spre forme de comportament delincvent.

În anii 1960, G.V. Pisani a formulat conceptul de „deficit familial”, care mai târziu a ajuns să fie denumit „privare socială” și a fost identificat ca unul dintre motivele consumului de droguri la vârsta adultă.

Rolul important al creșterii într-o familie monoparentală și într-un mediu familial disfuncțional în formarea comportamentului de dependență este subliniat de mulți autori (Kolomeets A. A., 1989; Smirnov V. K., Nechiporenko V. V., Berdnik K. P., 1989;

Lichko A. E., Bitensky V. S., 1991; Kulakov S. A., 1997, 1998; Nadezhdin A.V., Tetenova E.Yu., Avdeev S.N., şi colab., 1998; Ivanova E. B., 2000; Steinhausen H. S., Fstoer Von. S., Golbel D., 1987; Carvalho V., Pinski I., De Souza e Silva R., Carlini-Cotrim V., 1995; Bonnin O., 2002).

În 1997–1998 oameni de știință de la Institutul de Cercetare de Cercetare Socială Complexă din Sankt Petersburg universitate de stat, serviciul de prevenire a dependenței de droguri al Comitetului pentru Afaceri Familiei, Copilăriei și Tineretului al Administrației din Sankt Petersburg a efectuat un studiu sociologic al nivelului de dependență de droguri în rândul tinerilor din Sankt Petersburg. Metoda de cercetare este un chestionar anonim cu grade diferite de formalizare, dezvoltat de V. T. Lisovsky și V. V. Zakharov în 1998. Reprezentanți ai diferitelor grupuri sociale tineri, aproximativ 1% din tinerii orașului. Studiile au arătat că persoanele care consumă în mod regulat droguri mai des au trăit și au fost crescute în familii monoparentale (fără tată sau cu rude). Conflictul cu părinții este puțin mai mare decât în ​​rândul adolescenților care nu consumă droguri. Nivelul de conflict și tensiune, gradul de disconfort în familiile în care copiii consumă droguri este mai mare în comparație cu familiile de adolescenți care nu consumă droguri (Stackelberg O. Yu., 1999; Stackelberg O. Yu., Kozlov A. A., Shabanov P. D. , 1999; Pyatnitskaya I. I., Naydenova I. G. 2002). Adolescenții care au crescut în familii în care consumă droguri au șanse de 5 ori mai mari să devină dependenți de droguri decât în ​​familiile în care nu consumă droguri (Shabanov P. D., Stackelberg O. Yu., 2000).

E. A. Nazarov (2001) consideră familia ca un factor care provoacă consumul de substanțe psihoactive de către un adolescent. În aproape toate cazurile de dependență de droguri la adolescenți și tineri, autorul a găsit semne ale unuia dintre tipurile de familii problematice: familia distructivă (autonomie și separarea individuală a membrilor familiei, lipsa reciprocității în contactele emoționale, conflict conjugal cronic sau părinte-copil) , familie monoparentală, familie rigidă de pseudo-solidaritate (dominarea necondiționată a unuia dintre membrii familiei, reglementarea strictă a vieții de familie, tipul de educație supresivă), familia ruptă (când unul dintre părinți locuiește separat, dar menține contacte cu precedentul). familie și continuă să îndeplinească orice funcții în ea, menținând în același timp o puternică dependență emoțională de el). Dependența de droguri la adolescenți și tineri este considerată o formă extremă de criză familială (Berezin S.V., Lisetsky K.S., 2001)

În această lucrare, a fost realizat un studiu al strategiilor de bază de coping și al tipurilor de funcționare ale familiilor adolescenților cu dependență de heroină. Au fost studiate strategiile de coping ale reprezentanților a trei generații: 30 de familii de adolescenți cu dependență de heroină (107 persoane în total) și 30 de familii de adolescenți adaptați social relativ sănătoși (117 persoane în total). A fost dezvoltat un model de psihoterapie de grup familial bifocal pe termen scurt. Cercetarea tezei de doctorat s-a desfășurat în baza Centrului de reabilitare a drogurilor pentru copii și adolescenți din cadrul instituției sanitare de stat „Dispensarul Narcologic Interraional Nr. 1”.

Cercetarea a fost realizată în cadrul unei abordări sistematice a studiului familiei, a teoriei tranzacționale a stresului și a coping-ului de R. Lazarus și a conceptului de „moștenire familială patologizantă” de E. G. Eidemiller.

Analiza datelor obținute ne-a permis să afirmăm următoarele.

1. Structura comportamentului de coping al adolescenților, părinților și bunicilor din grupul principal și grupul de control prezintă diferențe semnificative:

Creșterea strategiei de bază de coping „evitare” în structura comportamentului de coping al adolescenților, mamelor și bunicilor grupului principal;

Scăderea indicelui raportului dintre strategiile de coping active și pasive la adolescenți, mame și bunici din grupul principal;

Reducerea strategiei de bază de coping „căutarea sprijinului social” în structura comportamentului de coping al mamelor și bunicilor grupului principal;

Reducerea ponderii strategiei de coping „rezolvarea problemelor” în structura comportamentului de coping al adolescenților și bunicilor grupului principal;

Lipsa diferențelor semnificative în structura comportamentului de coping al taților și bunicilor din grupul principal și grupul de control.

2. S-au constatat diferențe semnificative în strategiile de coping familiale ale grupului principal și grupului de control:

Valorile absolute și proporția strategiei pasive de coping „evitare” în structura comportamentului de coping al familiilor din grupul principal sunt mai mari;

Mai jos este indicele raportului dintre strategiile de coping active și pasive ale familiilor din grupul principal.

Astfel, membrii familiei adolescenților cu dependență de heroină se caracterizează printr-un stil mai pasiv de comportament de coping, cu o creștere a strategiei pasive de coping „evitare” în structura acesteia. Acest lucru determină o competență mai scăzută de adaptare a familiei.

3. Structura comportamentului masculin și feminin al generațiilor de părinți și bunici din grupul de control prezintă diferențe semnificative. Bărbații se caracterizează printr-un comportament de coping mai pasiv datorită creșterii proporției strategiei de coping de bază „evitare” și scăderii proporției strategiei de coping de bază active „căutând sprijin social”, o scădere a indicelui raportului dintre strategii de coping activ și pasiv comparativ cu structura comportamentului feminin de coping. Femeile sunt mai orientate spre mediul social și acceptă ajutorul din partea acestuia decât bărbații și sunt mai puțin probabil să folosească strategia de coping „evitare”. Datele coincid cu studiile (Veroff J., Kulka R. A., Douvan E., 1981), care arată că în situații dificile, bărbații fie nu fac nimic („strategie de evitare”) și nu se gândesc să iasă din criză, fie fac eforturile în sine Pentru a rezolva o problemă, femeile caută mai des ajutor de la alții. Absența diferențelor semnificative în strategiile de coping de bază în structura comportamentului de coping între bărbați și femei din grupul principal indică o încălcare a identității de gen a rolului în familiile adolescenților dependenți de droguri.

4. S-au constatat diferențe semnificative în structura comportamentului de coping al membrilor familiei adolescenților dependenți de droguri:

Strategiile de coping „căutând sprijin social” în structura comportamentului de coping al mamelor, taților și bunicilor sunt semnificativ mai mici decât în ​​structura comportamentului de coping a adolescenților;

Reprezentarea strategiei de coping „rezolvarea problemelor” în structura comportamentului de coping a părinților și bunicilor este semnificativ mai mare decât în ​​structura comportamentului de coping a adolescenților;

Strategia de coping „evitare” este semnificativ mai mare, iar indicele raportului dintre strategiile de coping active și pasive este mai scăzut în structura comportamentului de coping al adolescenților și bunicilor decât în ​​structura comportamentului de coping al părinților;

În structura comportamentului de coping al mamelor, proporția strategiei de coping „rezolvarea problemelor” este semnificativ mai mare, iar reprezentarea strategiei pasive de coping „evitare” este mai mică decât în ​​structura comportamentului de coping al bunicilor;

Structurile comportamentului de coping ale adolescenților, părinților și bunicilor din grupul de control nu diferă semnificativ.

5. Durata dependenței de droguri a unui adolescent afectează structura comportamentului de coping al adolescenților și al taților lor: cu cât perioada de dependență de droguri este mai lungă, cu atât este mai mică intensitatea utilizării strategiei de coping „căutarea sprijinului social” la adolescenți, cu atât sunt mai mari valorile strategiei pasive de coping „evitare” în structura copingului.comportamentul taților.

Astfel, în familiile adolescenților cu dependență de heroină, cel mai activ membru în a face față dificultăților este mama, părinții și bunicii se caracterizează prin comportament de autoizolare și distanțare de mediul social; Cu cât un adolescent consumă mai mult droguri, cu atât tații folosesc mai intens strategia de coping „evitare” (consumul de alcool).

6. Există o anumită dinamică a schimbărilor în structura comportamentului de coping al unui adolescent ca urmare a creșterii perioadei de consum de droguri: în prima etapă (abuz), apare o creștere a strategiei de coping „evitare” din cauza o scădere a strategiei de coping „rezolvarea problemelor”, iar perioada de formare a dependenței este însoțită de o creștere a intensității utilizării strategiei de coping „căutarea sprijinului social” (coincide cu studiile lui N. A. Sirota (1994) și V. M. Yaltonsky ( 1995, 1996)). Odată cu continuarea dependenței de droguri, se constată o scădere a strategiei de coping „căutarea sprijinului social” și o creștere a strategiei de „rezolvare a problemelor”, care vizează în principal achiziționarea drogului, precum și o creștere suplimentară a ponderii absolute și specifice a strategia de coping „de evitare”, cu scăderea treptată a indicelui relațiilor active și strategiile de coping pasive în structura comportamentului de coping al adolescenților dependenți de droguri. Utilizarea în continuare a strategiei de „evitare”, în principal o metodă farmacologică de reducere a stresului emoțional, duce la o scădere a utilizării strategiei de coping „sprijin social”.

7. Absența diferențelor semnificative în structura comportamentului de coping al taților și bunicilor ambelor grupuri, absența dependenței structurii comportamentului de coping a bunicilor și mamelor de perioada de dependență de droguri a unui adolescent, prezența diferențelor de încredere în structura comportamentului de coping al mamelor și bunicilor grupurilor principale și de control, precum și diferențe semnificative în structura comportamentelor de coping ale adolescenților dependenți de droguri, ale mamelor și bunicilor acestora (cu o creștere semnificativă a intensității consumului). a strategiilor de coping pasive de la bunici și mame la copii), indică influența predominantă a femeilor asupra formării stilului de comportament de coping al adolescenților dependenți de droguri, cu o creștere a strategiilor de coping pasive în structura comportamentului lor de coping.

8. Tipul de educație familială a adolescenților dependenți de droguri, stabilit cu ajutorul chestionarului DIA („Analiza relațiilor familiale”, Anexa 11), se caracterizează printr-un nivel scăzut de pretenții și interdicții, proiecția părinților asupra propriilor calități indezirabile. adolescentul, incertitudinea educațională, hiperprotecția din partea mamelor și hipoprotecția din partea taților, în urma cărora adolescentul nu își poate forma autocontrol adecvat, responsabilitate și independență, ceea ce contribuie în continuare și apoi îi susține dependența de droguri.

9. Un stil de creștere a familiei cu un nivel scăzut de pretenții și interdicții poate fi considerat un factor de risc pentru formarea unui comportament dependent la copii.

10. Tipurile de funcționare ale familiilor adolescenților din ambele grupuri nu diferă semnificativ. Această observație confirmă faptul că tipul de funcționare a familiei nu determină prezența sau absența posibilității de dependență de droguri la un membru al familiei.

11. Familiile adolescenților cu dependență de heroină au un nivel semnificativ mai ridicat al valorilor pe scara de adaptare familială, ceea ce le caracterizează ca sisteme „haotice”, care se caracterizează prin: absența unor reguli și norme clare de comportament, control adecvat și disciplină, o împărțire clară a rolurilor și a responsabilităților familiale, absența unui lider în familie, care să poarte, de drept, întreaga responsabilitate pentru funcționarea familiei. Lucrul cu familia, care vizează structurarea nivelului de adaptare a familiei, reprezintă o verigă importantă în dezvoltarea mecanismelor adaptative ale funcționării familiei care cresc adaptarea acesteia la condițiile de stres.

12. Nemulțumirea față de funcționarea familiei este semnificativ mai mare în familiile adolescenților cu dependență de heroină și este determinată în principal de nemulțumirea față de nivelul de adaptare familială. În ideile ideale, toți membrii familiei se străduiesc pentru o mai mare apropiere emoțională în coeziunea familiei și o mai mare flexibilitate în adaptarea familiei.

13. Nemulțumirea față de funcționarea familială a mamelor adolescenților bolnavi este semnificativ mai mare decât cea a mamelor din grupul de control și determină dorința acestora de o mai mare coeziune familială (închiderea granițelor familiale, petrecerea timpului liber împreună, interese comune etc.). Nemulțumirea față de adaptarea familiei determină dorința mamelor de a transfera unele responsabilități familiale altor membri ai familiei și de a flexibiliza regulile familiei.

14. Părinții adolescenților dependenți de droguri au cel mai înalt nivel de nemulțumire cu privire la coeziunea familiei și adaptarea familiei și, în mod ideal, se străduiesc pentru o mai mare acceptare de către membrii familiei a prietenilor lor, petrecerea timpului împreună și interesele comune. Spre deosebire de tații adolescenților sănătoși, tații adolescenților bolnavi tind să transfere responsabilitatea și responsabilitățile altor membri ai familiei. Comportamentul pasiv, de auto-retragere al taților se datorează deplasării lor la periferia sistemului familial, care poate fi motivul retragerii lor de la problemele de educație, conducere și control.

15. Nemulțumirea față de funcționarea familiei în rândul adolescenților din ambele grupuri nu diferă semnificativ. Adolescenții își doresc în mod ideal o interacțiune familială mai comună, deși într-o măsură mai mică decât părinții lor. Spre deosebire de părinții lor, adolescenții luptă pentru interese non-familiale și petrec timp în afara familiei. Nemulțumirea față de adaptarea familiei este determinată de dorința de control sporit din partea părinților, de o structură rigidă a rolurilor și de oportunități sporite de a alege forme de comportament, iar adolescenții bolnavi se străduiesc pentru aceasta într-o măsură mai mare decât colegii lor sănătoși.

Astfel, atunci când se lucrează cu familii de adolescenți dependenți de droguri, este necesar să se țină cont de caracteristicile comportamentale ale mamelor și ale taților în sistemul familial și, în dezvoltarea activităților de psihoterapie familială, să se concentreze pe revenirea taților în sistemul familial, dezvoltarea unor strategii active de coping pentru ei: „rezolvarea problemelor” și „căutarea sprijinului social”, modalități acceptabile din punct de vedere social de strategie de coping „evitare”. Pentru mamele și bunicile adolescenților dependenți de droguri este necesar să se elaboreze strategii menite să accepte ajutorul din mediul social.

16. Satisfacția față de funcționarea familiei este mai mare, cu cât coeziunea familiei este mai mare, ceea ce este valabil pentru ambele grupuri.

17. Dorința unei mai mari coeziuni familiale în familiile adolescenților bolnavi este un fel de protecție familială într-o situație de stres, a cărei caracter dezadaptativ este confirmat de o creștere paralelă a „haosului” familial și o creștere a satisfacției față de funcționarea familiei. , în ciuda valorilor extreme inițiale ale nivelului de adaptare. Acest mecanism constă, în opinia noastră, în structura fenomenului de codependență, caracteristic familiilor de dependenți de droguri.

18. Hiperprotecția în stilul parental al mamelor menține un nivel disfuncțional de funcționare a sistemului familial, întrucât determină un grad ridicat de coeziune familială și satisfacție față de funcționarea familiei în rândul membrilor familiei.

19. Stilul de educație familială cu incertitudine educațională determină gradul ridicat de nemulțumire față de coeziunea familială în rândul adolescenților dependenți de droguri.

20. În familiile de control, cu grade ridicate de nemulțumire față de funcționarea familiei, adolescenții folosesc intens strategii de coping de bază active „rezolvarea problemelor” și „căutarea sprijinului social”, în timp ce în familiile din grupul principal acest mecanism este absent și se constată o creștere dorința de o mai mare coeziune a familiei și flexibilitate în adaptarea familiei, în ciuda nivelului său „haotic” (extrem) inițial.

21. Pe baza rezultatelor obținute a fost elaborat, testat și introdus în programul de reabilitare a adolescenților dependenți de droguri un model de psihoterapie de grup familial bifocal de scurtă durată, al cărui scop este asigurarea funcționării adaptative a sistemului familial la nivelul timp de stres familial (dependența adolescenților de droguri), să identifice și să folosească efectul sanogen al familiei în depășirea dependenței la penisul ei (adolescent). Acest model este destinat și desfășurării ciclurilor de formare în rândul specialiștilor a căror activitate este legată de pacienții dependenți de droguri.

Model de psihoterapie de grup familial bifocal pe termen scurt într-un program de reabilitare a drogurilor pentru adolescenți

„Este absolut evident că este imposibil să se rezolve problema creșterii eficacității tratamentului și consolidării rezultatelor obținute în această etapă fără a dezvolta legătura de reabilitare”, este de părere narcolog-șef al Ministerului Sănătății al Rusiei, V.F. Egorov. (2001).

Direcția de reabilitare în psihiatrie, după ce a absorbit ideile multor cercetători de seamă, s-a transformat acum într-un concept coerent metodologic, justificat din punctul de vedere al abordării sistemice, care reflectă tendința spre integrabilitate comună tuturor științei (Abramov E. A., 2002). Reabilitarea este un sistem dinamic de componente interconectate (medicale, psihologice, sociale) care vizează atingerea scopului final (restabilirea statutului unui individ folosind o metodă specială) (Kabanov M.M., 1978, 1985, 1998). Această metodă este caracterizată de următoarele principii.

1. Principiul parteneriatului. Conținutul central al întregului program de reabilitare este un apel către individ. Pacientul este o verigă activă în întregul proces de reabilitare. Toate măsurile de tratament și reabilitare trebuie să fie mediate prin personalitatea pacientului.

2. Principiul diversității eforturilor și influențelor. La implementarea unui program de reabilitare, psihicul pacientului, mediul său microsocial, sfera liberului și angajării profesionale - totul trebuie să fie implicat și să fie un câmp pentru influența necesară.

3. Principiul unității metodelor biologice și sociale. M. M. Kabanov (1998): „Reabilitarea nu este doar un sistem psihosocial, ci și clinic și biologic, care necesită înțelegerea esenței sale fiziologice și fiziopatologice pentru funcționarea cu succes. Tratamentul în legătură cu această înțelegere a reabilitării ar trebui să vizeze nu numai eliminarea manifestărilor bolii, ci și dezvoltarea la pacient a calităților care ajută la adaptarea la mediu.”

4. Principiul efortului treptat.În procesul de reabilitare, o măsură de tratament înlocuiește treptat pe alta (de la o formă de organizare a îngrijirii la alta).

Reabilitarea pacienților dependenți de droguri este, în primul rând, resocializarea acestora, restaurarea (conservarea) valorii individuale și sociale a pacienților, statutul lor personal și social (Stackelberg O. Yu., 1999; Mikhailov V. I., Kazakovtsev B. A., Churkin A. A. . , 2002; Pierdere S, 2002). Reabilitarea minorilor care abuzează de substanțe psihoactive este un sistem de măsuri educaționale, psihologice, educaționale, medicale, sociale, juridice și de muncă care vizează renunțarea la substanțele psihoactive, cu formarea unei atitudini antidrog stabile a individului, resocializarea și reintegrarea acestora. în societate (Ivanova S.V., 2001; Dudko T.N., 2003).

Principalele obiective ale reabilitării minorilor care abuzează de substanțe psihoactive, conform lui Yu. V. Valentik, N. V. Vostroknutov, A. A. Gerish și coautorii (2002), sunt: ​​reorganizarea mediului de viață, restabilirea relațiilor de familie, corectarea relațiilor. cu alte persoane majore semnificative, pe baza muncii atât cu minorul însuși, cât și cu mediul său imediat.

Pe baza paradigmei unei abordări sistemice în medicină, a modelului biopsihosocial al bolii și sănătății umane, psihoterapia de familie este din ce în ce mai inclusă în practica de tratament și reabilitare a celor mai diverse boli. Psihoterapia familială în narcologie, având propriile caracteristici, dezvoltă și urmărește tendințele generale ale psihoterapiei în general și ale psihoterapiei familiale în special (Eidemiller E. G., Gorodnova M. Yu., 2002).

O atenție larg răspândită acordată psihoterapia familiei și factorilor familiali în domeniul dependenței de droguri a început să se manifeste în anii 70. (Stanton M.D., Toddt.k., 2001). Rolul familiei în dezvoltarea manifestărilor clinice ale tulburărilor de dependență și în reabilitarea pacienților dependenți de substanțe psihoactive este recunoscut în prezent de majoritatea specialiștilor domestici (Ivanova E. B., 2000; Shabanov P. D., Shtakelberg O. Yu., 2000; Mikhailova L. A., 2000; Berezin S.V., Lisetsky K.S., 2001; Valentik Yu.V., Vostroknutov A.A., Gerish A.A., Dudko T.I., Trostanetskaya G.I., 2001; Kozlova A. A. A.; Kozlova A. A.; .V., Darensky I. D., Rovenskikh I. I., Moskalenko V. D., 2002; Orudzhev I. Ya., 2002; Protsenko S. A., Kulakov S. A., 2002; Khudyakov A. V. 2002; Vaisov S. B., M., 2003).

Necesitatea implicării familiei în tratamentul dependenței de droguri este dictată de următorii factori.

Simptomul în sine este văzut ca un indicator al prezenței unei probleme în întreaga familie. L. A. Sauta, S. V. Rokutov S. V., M. Yu. Shchavelev (1997) pornesc din poziția dependenței de droguri ca boală de familie. Dependența de droguri la adolescenți și tineri este considerată o formă extremă de criză familială (Nazarov E. A., 2001).

Un pacient dependent de droguri îndeplinește o anumită funcție în cadrul familiei (Friedman L. S., 1998).

Lupta unui dependent de droguri cu dependența de droguri este adesea împiedicată de reacția membrilor familiei (Zobnev V.M., 2003).

Membrii familiei unui adolescent dependent de droguri suferă adesea de fenomenul codependenței (Terkulov R.I., Kuznetsov A.K., 1995; Beatty M., 1997; Kurek I.S., 1993, 1997; Berezin S.V., Lisetsky K.S.; 20001 N.; 20001 N. Moskalenko V. D., 2002; Vaisov S. B., 2003; Solovov A. V., 2003).

Majoritatea dependenților de droguri mențin legături strânse cu familiile părinților și depind de ei financiar și emoțional.

Familia poate avea o influență pozitivă în procesul de psihoterapie în depășirea dependenței unui adolescent. Conform observațiilor noastre, 95% dintre respondenți citează relațiile semnificative cu părinții drept motiv pentru renunțarea la consumul de droguri (Gorodnova M. Yu., 2003).

Rata mortalității în rândul dependenților de droguri neincluși în psihoterapia familială este de 5 ori mai mare decât aceeași rată pentru aceeași perioadă în care clienții erau implicați în psihoterapie familială (Stanton M. D., Todd T. C., 1981).

Nivelul de conștientizare extrem de scăzut al părinților cu privire la problemele legate de droguri și dependența de droguri (Pelipas V. E., Rybakova L. N., Tsetlin M. G., 2000; Berezin S. V., Lisetsky K. S., 2001).

Evidențiat următoarele caracteristici caracterizarea familiilor de adolescenţi dependenţi de droguri.

Potrivit A.E. Nazarov (2001), toate familiile de adolescenți consumatori de droguri au semne ale unuia dintre tipurile de familii cu probleme: distructive, incomplete, rigide (pseudo-solidaritate), destrămați.

Perturbarea procesului de creștere, cum ar fi hiperprotecția indulgentă din partea mamei și hipoprotecția din partea tatălui, este un factor pozitiv în întărirea dependenței de droguri a copiilor (Ryzhova O. V., 2000; Berezin S. V., Lisetsky K. S., 2001) .

„Infantilismul” sistemului familial împiedică familia să îndeplinească funcții atât de importante precum controlul social primar, comunicarea spirituală și funcția educațională. Membrii familiei tind să transfere responsabilitatea pentru comportamentul adolescentului către instituții care nu sunt familiale.

Ambivalență în raport cu membrii familiei însuși a adolescentului dependent de droguri. Pe de o parte, adolescenții caută ajutor și sprijin de la cei dragi, pe de altă parte, manifestă agresivitate față de aceștia, văzând în acțiunile rudelor un obstacol în calea dependenței de droguri, care este o modalitate surogat de a satisface nevoile frustrate.

Aproape jumătate din familii aparțin tipului fragmentat din punct de vedere al nivelului de coeziune, 75% au un tip haotic de adaptare (Gorodnova M. Yu., 2002).

Niveluri ridicate de nemulțumire față de adaptarea și coeziunea familiei.

Creșterea ponderii strategiilor de coping pasive în structura comportamentului de coping familial. Reducerea strategiei de „căutare a sprijinului social” în structura comportamentului de coping al membrilor familiei unui dependent de droguri (mame, bunici, adolescenți).

Creșterea strategiilor de coping pasive în structura comportamentului de coping al membrilor familiei unui adolescent dependent de droguri din generație în generație.

Dificultatea de a implica familia în programul de tratament (Seldin N. E., 1972; Vaglum R., 1973; Salmon R. & Salmon S., 1977; Stanton M. D., Todd T. S., 1981). Multe familii refuză să participe la programul de reabilitare sau membrul familiei dependent refuză tratamentul (Alexander V.K. & Dibb G.S., 1975; Nazarov E.A., 2001; Eidemiller E.G., Gorodnova M.Yu., 2002).

Nivel ridicat de anxietate în familie (Berezin S.V., 1998; Nazarov E.A., 2001).

Familiile nu își recunosc adesea vinovăția pentru problema pacientului și o transferă complet către sisteme și organizații externe, cum ar fi colegii, școala, poliția, vecinii, programele de tratament etc.

Familiile implicate în reabilitare tind să transfere responsabilitatea către specialiști pentru rezultatul tratamentului și să-i învinovățească în caz de eșec.

Pacienții cu dependență de droguri sunt incluși în programul de tratament fie în timpul unei crize familiale (Coleman A.F., 1976; Stanton M.D., Todd T.S., 1981), fie, dacă includerea este un pas către scăderea dependenței de droguri, o criză familială poate apărea în scurt timp. după aceea. În plus, faptul că familia a fost rugată să participe la psihoterapie poate provoca o criză.

În dezvoltarea acestui model de psihoterapie au fost folosite principiile psihoterapiei sistemice de familie, psihoterapie cognitiv-comportamentală, psihoterapie de grup și teoria comportamentului adaptativ de coping (Isurina G. L., 1983, 1990; Karvasarsky B. D., 1985, 2000, 2002; Rudestam). K. ., 1993; Aleksandrov A. A., 1997, 2002; Sirota N. A., Yaltonsky V. M., Khazhilina I. I., Viderman N. S., 2001; Eidemiller 2002, 2003).

Alegerea unui model de psihoterapie de grup familial bifocal pe termen scurt a fost determinată de următorii factori: necesitatea de a lucra cu familia pacientului; dificultăți în implicarea întregii familii în programul de reabilitare; importanța problemelor familiale pentru adolescenții ai căror membri ai familiei refuză să intre în program; probleme tipice familiile dependenților de droguri, ceea ce le permite să câștige experiență în rezolvarea dificultăților fără participarea tuturor membrilor familiei; eficacitate mai mare a psihoterapiei de grup și de familie comparativ cu terapia individuală (A. B. Kholmogorova, 1993); Shabanov P.D., Stackelberg O.Yu., 2000; Ivanova S.V., 2001), economisirea de bani și efort.

Modelul face parte din programul de reabilitare a adolescenților dependenți de droguri și este destinat specialiștilor (psihoterapeuți, psihologi medicali) a căror activitate este direct legată de acordarea de asistență de tratament și reabilitare adolescenților dependenți de substanțe psihoactive și familiilor acestora.

Scopul implementarii modelului este asigurarea functionarii adaptative a sistemului familial in momentul unei crize familiale (dependenta adolescentului de droguri), identificarea si utilizarea efectului sanogen al familiei in depasirea dependentei la membrul acesteia (adolescent).

Acest obiectiv este atins prin implementarea următoarelor sarcini.

1. Acceptarea răspunderii pentru problemele existente de către fiecare membru al sistemului familial.

2. Responsabilitate sporită pentru comportamentul și viața fiecărui membru al familiei.

3. Creșterea competenței psihologice.

4. Dezvoltarea strategiilor adaptative de coping.

5. Concentrați-vă pe rezolvarea problemelor, mai degrabă decât pe căutarea cauzelor apariției lor.

Modelul este construit pe baza următoarelor principii.

1. Dependența de droguri este o problemă pentru întreaga familie.

2. Unirea familiei în jurul problemei - „a face față bolii”.

3. Separarea conceptelor de „personalitate” și „boală”.

4. Focalizarea atenției rămâne întotdeauna pe membrul de familie dependent și pe problemele acestuia.

5. Refuzul de a discuta despre trecut și motivele care au condus la consumul de substanțe psihoactive, accentul este pus pe prezent și pe ce trebuie făcut pentru a rezolva problema.

6. Familia este percepută ca fiind capabilă să-și asume responsabilitatea pentru comportamentul membrilor săi și să-și rezolve problemele.

7. Intensitatea și durata scurtă de intervenție, terapie de „prim ajutor”: sarcina nu este de a rezolva toate problemele de familie, sunt rezolvate doar cele legate de comportamentul de dependență. Dacă familia dorește să continue cooperarea, atunci este elaborat și semnat un nou contract psihoterapeutic, care depășește sfera de aplicare a modelului descris de psihoterapie familială.

Modelul propus este conceput pentru 58 de ore, este format din 4 etape și este implementat pe o perioadă de 6 luni. Frecvența întâlnirilor cu familia și grupul este determinată de obiectivele etapei.

Metode și tehnici de psihoterapie, integrate în modelul de psihoterapie bifocală familie-grup de scurtă durată: psihoterapie sistemică familială, antrenament de grup cu elemente de psihoterapie individuală și de grup, jocuri de rol situațional, brainstorming, prelegeri, discuții, exerciții psiho-gimnastice.

Etapa I (pregătitoare)

Conceput pentru 2 sesiuni de familie de 2 ore, o dată pe săptămână.

Ţintă: implicarea activă a familiei în programul de reabilitare a adolescenților dependenți de droguri.

Sarcini:

1) diagnostic familial;

2) dezvoltarea motivației în rândul membrilor familiei de a participa la programul de reabilitare.

Sesiunea 1

Ţintă: introducerea familiei în programul de reabilitare.

Sarcini:

1) stabilirea contactului;

2) scopurile și așteptările familiei (formularea cererii psihoterapeutice primare);

3) familiarizarea familiei cu programul de reabilitare și rolul acestora în acesta;

4) familiarizarea cu regulile reabilitării de succes (părinții semnează fișa „Condiții pentru reabilitare eficientă”, care indică acțiunile parentale necesare care sporesc eficacitatea măsurilor de reabilitare);

5) diagnosticul sistemului familial (după aceste instrucțiuni, părinții completează chestionarul DIA („Analiza relațiilor familiale” de Eidemiller E. G., Justitskis V., 1986, 1999), iar toți membrii familiei completează chestionarul „Coeziunea familiei și Adaptation Scale” FASES-3 D. H. Olson, J. Portner, I. Lavie, adaptat de M. Perret 1986).

Sesiunea 2

Ţintă:încheierea unui contract pentru lucrări ulterioare.

Sarcini:

1) analiza și discutarea rezultatelor diagnosticului obținut, ceea ce permite generarea motivației membrilor familiei pentru necesitatea participării acestora la psihoterapie familială;

2) întocmirea unui acord de familie între părinți și adolescent, care prevede condițiile și regulile de reabilitare, responsabilități (abținerea de la regimuri de abuz de substanțe, vizitarea centrului, participarea la psihoterapie de grup familial, comportamentul dorit specific, efectuarea temelor etc.) și părți de responsabilitate, drepturi, mecanisme de control. Acest acord se încheie pe o lună, iar valabilitatea sa acoperă a doua etapă.

Etapa II (principal, lucru în grup)

Ţintă: dezvoltarea strategiilor adaptative de coping familial în situatii stresante, născut în familia unei persoane în recuperare.

Sarcini:

1) conștientizarea cu privire la problema dependenței de droguri;

2) identificarea mediului (resurse familiale);

3) predarea abilităților eficiente de comunicare în familie care previn dependența de droguri la adolescenți și promovează recuperarea acestuia;

4) dezvoltarea abilităților de adaptare familială de adaptare la situații tipice care apar în familia unei persoane în curs de recuperare.

Metode: Antrenament „competență parentală”, psihoterapie de grup, jocuri de rol, exerciții psiho-gimnastice, „brainstorming”, discuție.

A doua etapă este concepută pentru 40 de ore, lucrează două grupuri (părinți și adolescenți), fără a interfera unul cu celălalt. Durata unei lecții de grup este de 2 ore, frecvența întâlnirilor este de 3 ori pe săptămână, în total 10 lecții pentru fiecare grupă.

Părinții urmează cursuri de formare a competențelor parentale (Gorodnova M. Yu., Vaisov S. B., 2001; Gorodnova M. Yu., 2003; Vaisov S. B., 2003).

În grupul de adolescenți, în timpul discuțiilor și a jocurilor de rol, se rezolvă problemele tipice care apar în familiile dependenților de droguri, ceea ce le permite adolescenților să facă schimb de experiențe în rezolvarea situațiilor problematice, să înlăture unicitatea propriilor experiențe, văzând experiențe similare în alt grup. membri și să găsească un mod mai adaptativ de interacțiune în propria lor familie. Din motive de siguranță, subiectele care vor fi redate sunt stabilite de psihoterapeut. Grupurile de lucru fac schimb de mesaje, ceea ce ajută la extinderea experienței de interacțiune dintre părinți și copii, vă permite să vedeți problema prin ochii celeilalte părți, să vorbiți despre sentimentele și experiențele voastre și să acceptați o nouă experiență în rezolvarea situațiilor problematice. Anonimul și colectivitatea mesajelor le face mai deschise.

Psihoterapie de grup de părinți

Formarea parentală este o formă specială sistematică de lucru cu părinții, un element central în tratamentul copiilor și adolescenților cu tulburări mintale (Warnke A., 1993). S-a demonstrat în mod repetat că munca unui psihoterapeut este mai eficientă în cazurile în care nu există condiții psihosociale nefavorabile și familiile susțin eforturile unui psihoterapeut profesionist cu competența lor în materie de educație (Mattejat E, Remschmidt H., 1991).

Mulți părinți sunt capabili să învețe tehnici terapeutice și să le folosească eficient în beneficiul propriilor copii. Acest lucru a fost demonstrat în mod convingător de studiile privind formarea părinților (Innerhofer P., 1977); (Warnke A., Innerhofer P., 1978).

Conceptul de „formare parentală” corespunde conceptelor de „familie ca coterapeut” și „orientare parentală”. Ca metodă psihoterapeutică, formarea părinților este o abordare indirectă a psihoterapiei pentru copii și adolescenți.

Conceptele de bază ale formării părinților provin din terapia comportamentală (Schaefer S. E., Breismeister J. M., 1989). Ulterior, în suportul metodologic au fost incluse elemente de teoria comunicării, teoria activității, terapia conversațională și terapia de familie (Innerhover P., 1977; Warnke A., Innerhofer P., 1978).

Obiectivele formării părinților pot fi foarte diferite: munca în comun cu părinții are ca scop schimbarea sistemului de valori, a obiectivelor, a capacității de a experimenta, precum și a comportamentului și stilului de viață al părinților. Aceasta servește scopului sănătății mintale a copilului și contribuie la procesul de dezvoltare a acestuia prin realizarea unei mai bune înțelegeri reciproce între părinți și copil, a unor forme adecvate de interacțiune educațională, ameliorarea tensiunii, îmbunătățirea stării de spirit și oferirea de oportunități mai mari de depășire a problemelor.

Justificarea utilizării instruirii, conform lui H. Remschmidt (2000), este:

Recunoașterea competenței educaționale a părinților și a capacității acestora de a influența dobândirea de către copil (adolescent) a experienței sociale în viața de zi cu zi;

Influența decisivă pe care o au părinții asupra circumstanțelor vieții copilului;

Chiar și contribuția minoră din partea întregii familii în sprijinul intervențiilor psihoterapeutice specifice crește semnificativ eficacitatea psihoterapiei. Părinții acționează ca „consilieri, ajutoare”;

Psihoterapeut-formator care ajută părinții să-și dezvolte capacitatea de a-și ajuta copilul cu dizabilități mintale să se dezvolte.

Potrivit lui A. Duhrssen, sprijinul acordat părinților ar trebui să includă următoarele aspecte (Duhrssen A., 1988):

Interes pentru potențialul disponibil în familie, diagnostic familial, reducerea stresului la părinți și schimbarea dispoziției acestora;

Lipsa de judecată (ascunsă) din partea terapeutului;

Lipsa identificării psihoterapeutului cu copilul, îndreptată împotriva părinților;

Dorința psihoterapeutului de a fundamenta idealul pozitiv al părinților.

Formarea competențelor parentale, incluse în modelul propus urmărește să rezolve urmatoarele sarcini:

Depășirea deficitului de informare al părinților pe probleme de dependență de droguri;

Sprijin familial ca „coterapeut” în reabilitarea unui adolescent dependent de droguri;

Identificarea stereotipurilor dezadaptative ale interacțiunii familiale care susțin comportamentul dependent de droguri al unui adolescent;

Împărțirea responsabilității pentru recuperare între toți participanții la procesul de reabilitare;

Confruntarea cu fenomenul de codependență (separarea personalității cuiva și a personalității copilului);

Actualizarea resurselor familiei;

Dezvoltarea abilităților de comportament adaptativ de coping la părinți;

Actualizarea strategiilor de coping centrate pe mediul social, orientarea părinților spre posibilitatea de a accepta ajutor din partea instituțiilor non-familiale, extinderea rețelelor de suport social;

Asumarea răspunderii pentru funcționarea sistemului familial;

Optimizarea comunicării în familie.

Fenomenele de grup au contribuit la rezolvarea sarcinilor atribuite.

I. Yalom (2000) a identificat 10 factori terapeutici care asigură eficacitatea psihoterapiei de grup:

1) coeziunea;

2) insuflarea speranței;

3) generalizarea (înlăturarea universalității);

4) altruism;

5) furnizarea de informații;

6) transfer multiplu;

7) învăţare interpersonală;

8) dezvoltarea abilităților interpersonale;

9) imitarea comportamentului;

10) catarsis.

Structura lecției:

introducere, care dezvăluie tema și scopul lecției;

Schimb de sentimente și așteptări între membrii grupului;

Parte principală;

Teme pentru acasă;

Rezumarea lecției (ceea ce a fost important și util în lecție) Regulile grupului:

regula „aici și acum”;

Regula de confidențialitate;

Regula judecăților fără judecată;

Principiul responsabilitatii personale;

Regula este să nu dai sfaturi;

Principiul activității (contribuția personală);

Opriți regula;

Principiul constanței locului, timpului, compoziției;

regula „enunțuri I”;

Regula sincerității.

Grupul ar putea să facă modificări la reguli și să le adauge pe ale lor, care a fost discutată în prima lecție de grup.

Lectia 1

Ţintă: organizarea muncii de grup. Depășirea deficitului de informare despre problema dependenței de droguri.

Sarcini:

1) cunoașterea participanților;

2) scopurile, așteptările, preocupările participanților;

3) informarea participanților cu privire la scopurile și obiectivele instruirii;

4) dezvoltarea regulilor și normelor de grup;

5) discuții de grup despre problema dependenței de droguri;

6) prelegere „Semne externe ale consumului de droguri (semne nespecifice și specifice). Metode de control și diagnosticare”;

7) rezumarea lecției.

Lectia 2

Obiective: familiarizarea cu fenomenul codependenței și conștientizarea gradului de implicare emoțională proprie în problema comportamentului de dependență al copilului, care interferează cu abordarea eficientă a dependenței de droguri.

Sarcini:

1) identificarea modalităților stereotipe de a face față problemei (părinții vorbesc despre modul în care au descoperit că copilul lor consuma droguri; ce sentimente au trăit, cum le-au exprimat, ce acțiuni au întreprins pentru a depăși dependența de droguri; ceea ce au făcut a avut un rezultat pozitiv , și ceea ce a fost ineficient);

2) completarea scalei de codependență (Vaisov S. B., 2003);

3) interpretarea rezultatelor obținute de liderii de grup, conversație despre fenomenul codependenței (definiție și mecanisme de formare);

4) conștientizarea de către participanți a sentimentelor dominante cauzate de comportamentul dependentului de droguri, care interferează cu intervenția și controlul efectiv al comportamentului acestuia de dependent de droguri (participanții marchează trei puncte din „scala de codependență”; reformulează-le în enunțuri, începând cu cuvântul „eu”; pronunțați sentimentele care apar în timpul reformularii);

5) teme: observarea comportamentului copilului din exterior pentru a observa modificările comportamentului acestuia de la începutul consumului de droguri;

6) rezumarea lecției.